龔海燕 湯秀英

新生兒溶血性高膽紅素血癥總膽紅素/白蛋白值與行為評(píng)分的關(guān)系

龔海燕 湯秀英

當(dāng)母子血型不合時(shí)，部分新生兒可發(fā)生同族免疫性溶血，最常見(jiàn)的是ABO血型不合溶血病。膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，初期膽紅素對(duì)新生兒腦神經(jīng)的損害可無(wú)臨床表現(xiàn)，一旦膽紅素在腦內(nèi)積蓄到一定濃度，就可表現(xiàn)出反應(yīng)差、拒奶、肌張力低，繼而引起驚厥，導(dǎo)致新生兒遠(yuǎn)期智商、發(fā)育商低下，聽(tīng)力損傷及神經(jīng)系統(tǒng)異常，嚴(yán)重者危及生命。新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）可以了解新生兒行為能力，并能早期發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷。本研究通過(guò)檢測(cè)血清膽紅素/血漿白蛋白（B/A）值，以探討B(tài)/A值與NBNA的相關(guān)性，為新生兒溶血性高膽紅素血癥的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年5月至2012年5月我院新生兒科收治的日齡2～7d、確診為ABO溶血性高膽紅素血癥的足月新生兒102例，其中NBNA＜35分的25例為觀察組；NBNA≥35分的77例中抽取36例為對(duì)照組。觀察組男13例，女12例，平均日齡（3.80±1.42）d；對(duì)照組男17例，女19例，平均日齡（3.33±1.80）d，兩組性別、日齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有入選新生兒均排除有感染、窒息、低血糖、嚴(yán)重的心肺疾病、先天性遺傳代謝性疾病和除膽紅素腦病以外的顱內(nèi)病變等。

1.2 ABO溶血診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒病理性黃疸同時(shí)伴ABO血型系統(tǒng)母嬰不合，以及新生兒血清改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)或抗體釋放試驗(yàn)有一項(xiàng)陽(yáng)性[2]。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 生化指標(biāo) 患兒入院當(dāng)天抽取股靜脈血，離心后留取血清檢測(cè)生化指標(biāo)（包括總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、白蛋白等）。應(yīng)用Olympus AU5400生化分析儀，由專(zhuān)人進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 NBNA 包括行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射、一般評(píng)估5大項(xiàng)，20小項(xiàng)，每項(xiàng)2分，滿分為40分，按照全國(guó)新生兒行為神經(jīng)科協(xié)作組制定的方法，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行測(cè)評(píng)。評(píng)定結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：NBNA＜35分為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒血清總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白水平比較 見(jiàn)表1。

表1 各組新生兒血清總膽紅素、間接膽紅素、白蛋白比值比較

由表1可見(jiàn)，兩組比較，血清總膽紅素、間接膽紅素值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.40、1.46，均P＞0.05）；觀察組新生兒血漿白蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.61，P＜0.05）。

2.2 兩組新生兒B/A比值的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒B/A比值的比較（mg/L:g/L）

由表2可見(jiàn)，觀察組B/A比值明顯高于對(duì)照組（t= 3.35，P＜0.01）。

3 討論

NBNA可早期發(fā)現(xiàn)新生兒輕微腦損傷，且實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、有效和無(wú)創(chuàng)[3]，其可較全面地反映大腦功能狀態(tài)，對(duì)新生兒的行為能力、各種神經(jīng)反射及狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。NBNA評(píng)分越低，腦損害越嚴(yán)重，這一測(cè)評(píng)已廣泛用于各種原因引起的新生兒腦損傷的行為神經(jīng)異常[4-6]。

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期常見(jiàn)疾病。高膽紅素血癥具有神經(jīng)毒性，游離膽紅素易通過(guò)血腦脊液屏障，與神經(jīng)細(xì)胞聯(lián)結(jié)，發(fā)生膽紅素腦病，損害腦干組織，造成中樞性神經(jīng)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路異常。有研究采用誘發(fā)電位儀，原耳給短聲刺激，記錄結(jié)果顯示高膽紅素血癥對(duì)聽(tīng)神經(jīng)至大腦皮層這一段聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)功能都有不同程度損害，并認(rèn)為此病主要是為神經(jīng)核呈現(xiàn)彌散性改變[7]。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)提出，處理新生兒黃疸的目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病。但他們也同時(shí)引證Newman的研究結(jié)論，體量≥2 500g的33 272例高膽紅素血癥新生兒隨訪7年后發(fā)現(xiàn)，智商與膽紅素濃度無(wú)關(guān)，感覺(jué)神經(jīng)聽(tīng)力功能損傷與膽紅素濃度無(wú)關(guān)；但是膽紅素濃度與神經(jīng)系統(tǒng)檢查輕度及非特異性運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)；總膽紅素值＞20 mg/dl與神經(jīng)系統(tǒng)異常并不存在恒定的相關(guān)關(guān)系[8]。游離膽紅素＞0.02μmol/L是發(fā)生膽紅素腦病的警界值，但血漿游離膽紅素不易測(cè)量，已知血漿白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)能降低膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用，因而B(niǎo)/A比值便成為評(píng)估膽紅素毒性的重要指標(biāo)。B/A比值越低，膽紅素蛋白聯(lián)結(jié)越牢固；比值越高，則膽紅素蛋白聯(lián)結(jié)越疏松，游離膽紅素水平越高，越易出現(xiàn)膽紅素腦病。本組病例中，觀察組與對(duì)照組相比，血清總膽紅素、間接膽紅素值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組B/A比值明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明血清總膽紅素/白蛋白比總膽紅素及間接膽紅素更能預(yù)測(cè)膽紅素神經(jīng)毒性。

Stevenson等[9]總結(jié)新生兒高膽紅素血癥的主要危險(xiǎn)因素包括總膽紅素值、經(jīng)皮膽紅素指數(shù)在高危區(qū)、＜24h黃疸、新生兒溶血病等。多數(shù)ABO溶血病患兒在生后2～3d出現(xiàn)黃疸，并迅速加深。早期新生兒，若血清未結(jié)合膽紅素過(guò)高，則可能透過(guò)血-腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病。筆者認(rèn)為檢測(cè)患兒血清總膽紅素/白蛋白比血清總膽紅素或間接膽紅素更能預(yù)測(cè)膽紅素神經(jīng)毒性，作為評(píng)估膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素有一定的臨床價(jià)值。同時(shí)，新生兒高膽紅素血癥引起膽紅素腦病早期缺少特異性的表現(xiàn)，NBNA測(cè)定是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，且使用工具簡(jiǎn)單，可重復(fù)、多次檢測(cè)，能早期發(fā)現(xiàn)新生兒輕度腦損傷。故建議對(duì)于溶血性高膽紅素血癥的新生兒，NBNA測(cè)定與B/A比值相結(jié)合，通過(guò)綜合判斷來(lái)幫助我們及早預(yù)測(cè)膽紅素腦病的發(fā)生，從而正確指導(dǎo)臨床干預(yù)。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:188-189．

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:269-655．

[3]新生兒行為協(xié)作組.應(yīng)用20項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定預(yù)測(cè)窒息兒的預(yù)后[J].中華兒科雜志,1994,32(4):210-211．

[4]王會(huì)民,張重梅,劉克宇,等.臍血IL-10、鉛水平與缺氧缺血性腦病新生兒行為神經(jīng)測(cè)定的關(guān)系[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(14): 1577-1578.

[5]李宏,趙倩.新生兒行為神經(jīng)測(cè)定對(duì)足月窒息兒預(yù)后的評(píng)價(jià)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):1041-1043.

[6]龍芳,陳運(yùn)彬,王艷麗,等.新生兒行為神經(jīng)測(cè)定聯(lián)合兒心量表評(píng)價(jià)院外轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育狀況[J].中國(guó)新生兒科雜志,2010,25(1):20-23.

[7]馬宏杰.高膽紅素血癥的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位[J].工企醫(yī)刊,2008,21 (1):17-18.

[8]American Academy of Pediatrics.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation[J]. Pediatrics,2004,114(1):297-316．

[9] Stevenson D K,Fanaroff A A,Maisels M J,et al.Prediction of hyperbilinrubinemia in near-term and term infants[J].J Perinatol,2001,21:S63-S72．

2012-12-10）

（本文編輯：沈昱平）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院兒科