張 娟 謝元忠

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271016;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東泰安 271000)

文獻(xiàn)資料［1］顯示，膽系梗阻性疾病包括膽石癥、膽管癌和胰頭癌等發(fā)生率有明顯升高的趨勢，在廣泛開展膽道手術(shù)的過程中，其并發(fā)癥(膽漏、出血和膽道損傷等)逐年增高，其中最嚴(yán)重的是膽道損傷。膽管變異的存在會(huì)增加膽管損傷的機(jī)會(huì)，因此術(shù)前了解肝內(nèi)外膽管的解剖變異具有十分重要的意義。

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)作為膽系成像的金標(biāo)準(zhǔn)，對操作者的技術(shù)要求較高，術(shù)后可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥例如急性胰腺炎、胃腸道穿孔和膽道感染等［2］。因無法預(yù)測對比劑的副作用，CT膽道造影也屬于相對的禁忌癥［3］。

磁共振胰膽管成像(MRCP)是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的一種無創(chuàng)性胰膽管成像技術(shù)，在無需對比劑、可重復(fù)性和非創(chuàng)傷性方面具有顯著的優(yōu)勢［4］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膽系梗阻性疾病的診斷與鑒別診斷。術(shù)前MRCP能夠準(zhǔn)確地顯示肝內(nèi)外膽管的解剖和變異，對外科制定合適的膽道手術(shù)方案具有重要影響。

1 MRCP檢查方法

1.1 成像原理

MRCP是采用重T2加權(quán)序列來顯示具有長T2弛豫值結(jié)構(gòu)的技術(shù)。體內(nèi)各種組織具有特定的T2值，靜止或慢速的液體(如膽汁、胰液等)T2弛豫時(shí)間長，在重T2加權(quán)序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，而作為背景的實(shí)質(zhì)器官和快速流動(dòng)的液體T2弛豫時(shí)間短，表現(xiàn)為低信號(hào)，從而形成鮮明對比，達(dá)到水造影的效果，清晰地顯示出膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)［5］。

1.2 掃描技術(shù)

檢查前囑被檢者禁食、禁水8 h并對其進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，使用腹部相控陣表面線圈加呼吸門控并采用脂肪抑制技術(shù)。2D MRCP采用SSFSE序列，行斜冠狀面屏氣掃描。3D MRCP采用 HASTE(半傅立葉采集單次激勵(lì)快速自旋回波)序列，行冠狀面呼吸門控下掃描，然后采用最大密度投影(MIP)技術(shù)重建圖像［6］。

采用多種脈沖序列均可獲得MRCP圖像，但成像的時(shí)間和質(zhì)量不完全相同。2D-SSFSE序列的主要優(yōu)點(diǎn)是掃描速度快、顯示管道結(jié)構(gòu)的連續(xù)性好，主要缺點(diǎn)是不能獲得原始的薄層圖像，對迂曲細(xì)小的管道結(jié)構(gòu)顯示欠佳而容易遺漏小病變［7-9］。3DHASTE序列的主要優(yōu)點(diǎn)是采用呼吸門控觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行無間隔薄層掃描，無需屏氣，空間分辨率和信噪比較高，可對圖像進(jìn)行各種后處理。主要缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長，如患者呼吸不均勻則嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量。

2 膽管系統(tǒng)正常解剖及變異的MRCP診斷

2.1 肝內(nèi)外膽管的正常解剖

肝內(nèi)膽管與肝動(dòng)脈、門靜脈的肝內(nèi)分支相伴行。左肝管于肝門處位于肝門靜脈左支橫部的前上方，在此有從左側(cè)匯入的左外上、下段肝管和連于前端的左內(nèi)葉肝管。右肝管于肝門靜脈右支的前上方分為右前、后葉肝管。左、右肝管于門靜脈分叉處的前上方匯合為肝總管，下行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，并在韌帶內(nèi)與膽囊管以銳角匯合成膽總管。膽總管與胰管于十二指腸降部的壁內(nèi)匯合成肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。

MRCP能夠提供胰膽管多方位、多角度的解剖形態(tài)學(xué)圖像，清楚顯示膽管樹的各級分支。Miyazaki T等［19］曾報(bào)道MRCP對肝外肝管和膽總管的顯示率為100%，對膽囊管的顯示率為75%，采用FSE序列可將82%肝內(nèi)膽管顯示至肝實(shí)質(zhì)外圍的1/3，91%在肝葉內(nèi)顯示。Manfredi R［11］發(fā)現(xiàn)MRCP對胰頭、體、尾部胰管的顯示率分別為79%、64%和53%，對胰管的顯示相對不如膽管，檢查前注射促胰液素，可明顯提高胰管分支的顯示率，此項(xiàng)技術(shù)在國外應(yīng)用得比較成熟，在國內(nèi)因促胰液素價(jià)格較高，限制了其廣泛應(yīng)用。

2.2 肝內(nèi)外膽管變異的MRCP診斷

Huang等［12］提出了一種膽管解剖變異的分類標(biāo)準(zhǔn)，它依據(jù)右后肝管的起源定義了5種不同的變異類型，具體分類如下:A1型即正常左右肝管匯合，A2型即右前管、右后管和左肝管共同匯合，A3型即右后管匯入左肝管，A4型即右后管匯入肝總管，A5型即右后管匯入膽囊管。Hakki Muammer Karakas等［13］依據(jù)Huang分類標(biāo)準(zhǔn)，對安那托利亞高加索人口的膽管變異進(jìn)行再分類，發(fā)現(xiàn)最常見的是A1型，最罕見的是A5型。后期研究顯示三分叉即右后肝管、右前肝管和左肝管共同匯合即A2型變異的發(fā)生率存在顯著的可變性，并對Huang分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，將右后管的匯入處與左右肝管匯合部之間的距離不足1cm的劃入A2型。從那之后提出的一些新的分類方法能夠顯示出膽管更加詳細(xì)的解剖，并且從中發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)和種族人群膽管變異的發(fā)生率是存在差異的。到目前為止，有關(guān)肝內(nèi)膽管變異的研究僅限于葉級膽管，尚沒有文獻(xiàn)對段級膽管的變異作出系統(tǒng)明確的評價(jià)。

張序昌等參考 TAOUREL等［14］對膽囊管解剖變異的分型方法，提出如下分型方法:Ⅰ型:膽囊管匯入左、右肝管匯合處;Ⅱ型:膽囊管低位匯入肝總管(肝總管與膽總管的長度之比大于1);Ⅲ型:膽囊管旋前或旋后繞過肝總管匯入其左緣;Ⅳ型:與肝總管平行走行2cm以上為并行;Ⅴ型:短膽囊管(長度＜5mm);Ⅵ型:膽囊管負(fù)角度匯入肝總管;其他特殊類型:膽囊管匯入左或右肝管、膽囊管囊狀擴(kuò)張、雙膽囊管等［15］。

3 膽系梗阻性疾病

3.1 膽系梗阻性疾病的MRCP診斷

3.1.1 膽系梗阻存在及梗阻水平的判斷

Guibaud L等［16］曾報(bào)道MRCP對膽道梗阻定位診斷的準(zhǔn)確率為91% ～100%，可明確病變的長度和梗阻的范圍，清楚顯示梗阻平面以上膽系的擴(kuò)張以及梗阻部位的形態(tài)［17］。判斷梗阻水平［18］依據(jù)如下征象:①左右肝管與肝總管匯合處空虛，未見膽汁的高信號(hào)，僅肝內(nèi)膽管樹擴(kuò)張，提示病變位于肝門處;②肝總管明顯擴(kuò)張，膽囊和膽總管不擴(kuò)張，提示病變在膽囊管以上水平;③肝總管及膽囊均明顯擴(kuò)張，提示病變在膽囊管以下水平;④膽總管下端梗阻，伴全胰管擴(kuò)張，提示病變位于壺腹部;⑤膽總管、肝總管和肝內(nèi)膽管樹明顯擴(kuò)張，胰體尾部胰管擴(kuò)張，胰頭部胰管不顯影，提示病變位于胰頭部。

3.1.2 膽系梗阻性疾病的鑒別診斷

膽石癥:MRCP表現(xiàn)為膽管系統(tǒng)內(nèi)大小不等的圓形、卵圓形或不規(guī)則形低信號(hào)充盈缺損及梗阻部位近端擴(kuò)張。典型的膽總管結(jié)石表現(xiàn)為擴(kuò)張膽總管下端呈倒杯口狀充盈缺損，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張呈樹枝狀［19］。

膽管癌:肝門部膽管癌MRCP表現(xiàn)為肝門部充盈缺損或軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管呈軟藤狀擴(kuò)張并于肝門部截?cái)?。中下段膽管癌表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管的遠(yuǎn)端突然中斷、不規(guī)則狹窄或膽管內(nèi)軟組織腫塊、膽管壁增厚，梗阻端呈截?cái)酄罨蚴笪矤?，梗阻以上部位膽管明顯擴(kuò)張。

胰頭癌:MRCP表現(xiàn)為位于胰體、尾部的胰管擴(kuò)張，于胰頭部中斷不顯示，膽總管于胰頭部截?cái)?，其上方明顯擴(kuò)張。梗阻端膽總管與胰管呈分離狀態(tài)，即“雙管征”，肝內(nèi)膽管呈軟藤狀擴(kuò)張。

膽管炎性病變:MRCP表現(xiàn)為膽總管不同程度擴(kuò)張，病變段逐漸狹窄，邊緣光滑，周圍無軟組織腫塊信號(hào)。

3.2 肝內(nèi)外膽管變異與膽系梗阻性疾病之間的相關(guān)性

王潤榕、楊毅等［20］應(yīng)用磁共振胰膽管成像(MRCP)分析肝內(nèi)膽管變異與肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管變異者有更高的肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率。陳曉理等［21］研究表明，肝內(nèi)膽管變異誘發(fā)結(jié)石的機(jī)制如下:(1)匯合的兩支膽管切面積相差過大。正常肝內(nèi)膽管二級以上的分支呈Y型匯合，兩分支膽管的匯合角度與其切面積、膽汁流量一般符合Roux定律，使膽汁流動(dòng)消耗的功率最小。當(dāng)兩分支膽管的切面積相差過大時(shí)，在膽流作用下兩者匯合角度逐漸增大趨于直角以致形成湍流，易誘發(fā)結(jié)石。(2)匯合角度過大。正常左右肝管的匯合角度一般小于1100，如兩分支膽管匯合交角過大，兩者膽流方向近似相向而呈滯流狀態(tài)，膽流受阻易誘發(fā)結(jié)石。(3)血管壓迫。正常情況下，肝動(dòng)脈、肝管和門靜脈三者由格里森氏鞘包繞共同進(jìn)入肝內(nèi)，當(dāng)肝管發(fā)生變異與血管走行分離時(shí)，肝血管從其前方越過纖維鞘者會(huì)壓迫肝管，造成受壓部位以上的膽管擴(kuò)張和膽汁滯流，易誘發(fā)結(jié)石。

4 術(shù)前MRCP顯示膽管解剖變異的臨床意義

4.1 MRCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前的應(yīng)用

隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石和息肉樣病變的發(fā)病率逐年上升。膽囊結(jié)石較小者可自然排出，無法排出者則需通過手術(shù)切除膽囊治療。臨床在剖腹切除膽囊的過程中，疑有膽總管結(jié)石者需立即行術(shù)中膽總管造影，但在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中，進(jìn)行膽總管造影和探查必將增加手術(shù)難度。因此，LC術(shù)前明確有無膽總管結(jié)石對手術(shù)方案的制訂有重大意義［22］。

目前用于膽道疾病診斷的影像學(xué)檢查方式有B超、螺旋CT、逆行性胰膽管造影(ERCP)和磁共振膽胰管成像(MRCP)［23］。螺旋CT可顯示擴(kuò)張的膽管，但是很難顯示正常范圍內(nèi)的膽管。ERCP作為膽系成像的金標(biāo)準(zhǔn)，因術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥例如急性胰腺炎、胃腸道穿孔和膽道感染等或者插管失敗，也不能成為一項(xiàng)常規(guī)的術(shù)前檢查方法。B超是用于檢查膽系結(jié)石的傳統(tǒng)方法，但易受到腸道氣體、食物殘?jiān)母蓴_，對膽總管下段顯示欠清晰，容易漏診膽總管結(jié)石。MRCP利用水成像技術(shù)，從多個(gè)角度顯示胰膽管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，避免了成像重疊，具有很高的準(zhǔn)確性、特異性和敏感性。張寰田等［24］報(bào)道稱MRCP對膽道結(jié)石的診斷率達(dá)100%，膽系不擴(kuò)張時(shí)可顯示結(jié)石的最小直徑為3mm。

膽囊管變異是一種常見的膽道解剖變異，其中膽囊管匯入部位的變異占5.0%～22.7%。膽囊管的解剖變異給膽道手術(shù)帶來較大風(fēng)險(xiǎn)，容易引起術(shù)中膽道損傷。通過MRCP可觀察膽囊管的長度、內(nèi)徑、走行以及匯入部位，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)膽囊管的各種解剖變異［25］。因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MRCP檢查，充分了解有無膽囊管的變異，在術(shù)中采用順行和逆行切除相結(jié)合的辦法，即分離膽囊管后，沿膽囊管追溯至與肝總管的匯合處，確認(rèn)膽囊管與肝總管、膽總管的關(guān)系后再切斷結(jié)扎，可有效避免醫(yī)源性膽管損傷。

總之，無MR檢查禁忌癥的患者在LC術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，不僅能夠更好地顯示病變，還可觀察膽囊管的解剖變異，避免醫(yī)源性膽道損傷，防止術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，對病人的治療方案和預(yù)后有很重要的意義［23］。

4.2 MRCP在肝門部膽管癌術(shù)前的價(jià)值

經(jīng)皮穿刺肝膽管造影(PTCD)和內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)可作為評估肝門部膽管癌侵犯膽管情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”［26-28］。其中PTCD對肝門部膽管癌臨床分型的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，但作為一種有創(chuàng)性檢查方法，會(huì)引起出血、膽漏、膽管感染和氣胸等并發(fā)癥，發(fā)生率為1% ～7%。目前許多學(xué)者主張肝門部膽管癌患者術(shù)前應(yīng)盡量選用無創(chuàng)性檢查方法。Launois和Pichlmayr認(rèn)為有創(chuàng)性檢查不僅不能改善肝門部膽管癌的治療效果，反而會(huì)因檢查帶來的創(chuàng)傷及引起的嚴(yán)重并發(fā)癥而影響療效。MRCP技術(shù)無需對比劑，操作無侵襲性，對膽系梗阻性疾病的診斷能力與PTCD相近［29-30］，可滿足肝門部膽管癌患者術(shù)前無創(chuàng)性檢查的需要。

以往臨床上對肝門部膽管癌患者主要采取姑息性引流治療，預(yù)后不佳。提高肝門部膽管癌患者遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵是手術(shù)切除，而術(shù)前準(zhǔn)確的Bismuth分型對評估手術(shù)切除的可能性及制定手術(shù)方案具有重要的參考意義［31］。應(yīng)援寧、韓悅和楊連海等［32］依據(jù)MRCP對33例肝門部膽管癌病例進(jìn)行術(shù)前分型，并與手術(shù)結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)MRCP對肝門部膽管癌術(shù)前分型診斷的準(zhǔn)確性高達(dá)97% ，對外科制定手術(shù)方案具有重要的參考價(jià)值。

肝門部膽管癌在病灶切除后需行肝管空腸吻合術(shù)來重建膽管，其中近端肝管殘端的部位和長度是很重要的因素，因?yàn)槟懝莛つぴ偕芰^低，分離操作的次數(shù)越多，膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率越高。文獻(xiàn)報(bào)道殘留膽管的長度至少在0.5 cm以上方可順利進(jìn)行膽腸吻合［32］，借助MRCP圖像測量出肝門部膽管癌病灶上緣至膽管二級分支之間可游離膽管的長度，有助于臨床醫(yī)師術(shù)前評價(jià)膽腸吻合的可能性及選擇吻合方式。

肝門部膽管癌位置特殊，手術(shù)切除率低，國內(nèi)報(bào)道約為42.5%［33］。造成肝門部膽管癌不能切除的一個(gè)主要原因是雙側(cè)二級膽管受累，因此判斷病灶可切除性的關(guān)鍵在于左右肝管及其近端二級膽管匯合處的實(shí)際情況［34］。然而左、右肝管匯合方式的變異較常見，目前關(guān)于利用肝管匯合變異能否提高肝門部膽管癌的切除率和安全性方面的文獻(xiàn)國內(nèi)外罕見報(bào)道，徐志遠(yuǎn)、郭劍民和周立新等［35］回顧性研究了16例存在肝管匯合變異并行手術(shù)治療的肝門部膽管癌患者的資料，證實(shí)有些肝管匯合變異對手術(shù)有利，通過合理的手術(shù)入路利用這些變異，選擇合適的膽腸吻合方式，能提高部分患者、尤其是高位膽管癌患者手術(shù)切除的成功率，避免術(shù)中誤損傷膽道，提高手術(shù)切除的安全性。

4.3 MRCP在活體肝臟移植術(shù)前的作用

活體肝臟移植后的膽道并發(fā)癥與捐獻(xiàn)者膽管樹的復(fù)雜解剖密切相關(guān)。膽道解剖變異并不罕見，因?yàn)樵谡Ｈ巳褐写蠹s只有60%的人呈傳統(tǒng)的分支［36］。膽管解剖變異往往涉及右前或右后部分膽管的引流。這些變異均導(dǎo)致移植膽管開口的多樣性，需對接受者實(shí)行更復(fù)雜的膽管吻合術(shù)。行復(fù)雜的膽管吻合術(shù)的病人往往在重要的區(qū)域早期就會(huì)發(fā)生吻合口漏或狹窄。

術(shù)前了解捐獻(xiàn)者的膽管解剖能夠使膽管重建的過程簡單化。關(guān)于捐獻(xiàn)者任何一種膽管解剖變異的認(rèn)識(shí)，能夠幫助指導(dǎo)制定合適的手術(shù)方案。此外，當(dāng)有多個(gè)捐獻(xiàn)候選者時(shí)，了解他們的膽管解剖能夠幫助選擇最佳的捐獻(xiàn)者。因此，對進(jìn)行活體肝臟移植的捐獻(xiàn)者的膽管解剖進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，能夠?qū)⒔邮苷咝g(shù)后的發(fā)病率降到最小，最大限度地保證捐獻(xiàn)者的安全［37］。

通過內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)、術(shù)中膽管造影、CT膽管造影和磁共振胰膽管造影(MRCP)可對膽管解剖進(jìn)行評估［38-39，40-46］。內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)是用于膽系成像的金標(biāo)準(zhǔn)，但是這種創(chuàng)傷性檢查可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如急性胰腺炎、胃腸道穿孔和膽道感染等，所以不能作為首選的檢查技術(shù)。據(jù)報(bào)道采用無創(chuàng)的MRCP用于膽系成像時(shí)，顯示正常解剖的敏感度是90%，而顯示變異的敏感度是71%。所以臨床上通過常規(guī)無需強(qiáng)化的MRCP成像技術(shù)對行活體肝臟移植的捐獻(xiàn)者的膽管解剖進(jìn)行術(shù)前評估，以確定膽管的變異，排除具有解剖變異的捐獻(xiàn)者，并為膽管的吻合設(shè)計(jì)外科切除的路線和方法［41-45］。

目前，對于膽系梗阻性疾病MRCP是最好的檢查方法，無輻射，無需對比劑，能夠術(shù)前準(zhǔn)確地顯示病變和肝內(nèi)外膽管的解剖變異。由此，術(shù)前MRCP對臨床外科手術(shù)方案產(chǎn)生了顯著影響，并改善了最終結(jié)局。MRCP的應(yīng)用減少了醫(yī)源性膽管損傷，提高了腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝門部膽管癌和肝臟移植手術(shù)的安全性。

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