李耀宗

肝破裂是臨床較為常見的腹部外傷，在各種腹部損傷中，肝破裂占15%～20%。由于閉合傷有時(shí)不易診斷，又常合并其他損傷，死亡率可高達(dá)30%。手術(shù)應(yīng)根據(jù)肝破裂的復(fù)雜程度選擇不同的術(shù)式，徹底止血是減少并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。本院2003年3月～2013年3月共收治外傷性肝破裂118例，死亡10例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組118例，男96例，女22例，年齡6～68歲。損傷原因：車禍撞擊72例、高處墜落21例、擠壓傷18例、碾軋傷3例、刀刺傷4例。其中閉合性損傷102例，開放性損傷16例。肝碎裂14例，肝破裂伴有下腔靜脈破裂1例，肝靜脈破裂4例,門靜脈裂傷1例。肝損傷程度根據(jù)術(shù)中所見，按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)制定的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[1]：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)46例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)20例，Ⅵ級(jí)0例。合并有其他臟器損傷79例。

1.2治療與結(jié)果118例均手術(shù)治療，行單純修補(bǔ)52例，清創(chuàng)性肝切除并帶蒂網(wǎng)膜填塞加縫合27例，不規(guī)則肝切除19例，紗布填塞16例，選擇性結(jié)扎肝動(dòng)脈1例，經(jīng)全肝血流阻斷后肝靜脈修補(bǔ)術(shù)3例。治愈108例。并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)膽漏2例，切口感染8例，膈下感染2例，肝內(nèi)血腫12例，死亡10例，病死率8.5%，7例死于不可逆轉(zhuǎn)的失血性休克，3例死于ARDS。

2 討論

詳細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)正確診斷具有重要意義。如有明確的外傷史，特別是右側(cè)胸、腹部外傷史，存在不同程度的休克、腹腔內(nèi)出血、腹膜炎體征。本組118例肝臟損傷病人均有明確外傷史及右上腹疼痛表現(xiàn)，其中108例有休克癥狀，21例有明顯的腹膜炎體征。認(rèn)真查體有助于判斷腹腔內(nèi)臟器損傷的部位。如有意識(shí)改變時(shí)，腹部體征及其他全身征像的可靠性均成問(wèn)題，此時(shí)最好的檢查方法為腹腔穿刺，腹腔穿刺損傷小、簡(jiǎn)便、易行、準(zhǔn)確率高，腹腔穿刺陽(yáng)性常促使外科醫(yī)生迅速?zèng)Q定剖腹探查。本組108例腹腔穿刺(+)。病情允許時(shí)胸腹部X光檢查?？砂l(fā)現(xiàn)血?dú)庑?、膈下及腹?nèi)積液。B超可以了解肝臟損傷程度、裂口深淺、有無(wú)合并傷。B超對(duì)腹腔積液、肝脾破裂比較敏感，又可以在急診室進(jìn)行操作，簡(jiǎn)便易行，必要時(shí)可重復(fù)檢查。本組109例行B超檢查(+)。CT檢查可以清楚直觀描述肝損傷位置、范圍、程度和積血量，又可同時(shí)顯示腹部其他臟器合并傷。本組82例經(jīng)CT證實(shí)肝破裂，13例脾破裂，9例胰腺損傷。腹腔鏡檢查:腹腔鏡技術(shù)因同時(shí)具有診斷及治療功能，可用于肝臟損傷的診斷和治療。有的患者因腹膜后出血滲到腹臟，因此不要因腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗(+)就盲目決定手術(shù)。要善于結(jié)合B超、CT及其他相關(guān)檢查綜合判斷[2]。

肝臟損傷手術(shù)處理要點(diǎn)：止血、切除失活的肝組織，處理?yè)p傷肝面的膽管，防止膽汁外溢，治療腹內(nèi)其他臟器的合并傷。術(shù)式選擇應(yīng)視損傷嚴(yán)重程度不同選擇不同術(shù)式。

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝破裂，可行單純性肝修補(bǔ)術(shù)，注意不留死腔，確切止血，作者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于正常的肝組織可以用一次性的鈍頭大肝針縫合，先用手指感覺肝破裂的深度，然后在破裂邊緣約2 cm處進(jìn)針，在破裂的最深處下方穿過(guò)；對(duì)于肝硬化的肝組織可以用尖頭的大肝針縫合，防止縫合時(shí)肝針變向造成肝組織的進(jìn)一步損傷，本組術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)再出血或感染。本組共52例行此手術(shù)，恢復(fù)良好。

對(duì)于Ⅲ級(jí)及部分Ⅳ級(jí)肝破裂病例，作者的經(jīng)驗(yàn)是先用無(wú)損傷鉗阻斷入肝血流，電刀切開破損的肝包膜，用手指將損傷處已失活、破碎與無(wú)血供的肝組織清除，直至正常肝實(shí)質(zhì)顯露為止，遺留的血管與膽管均用銀夾止血或予縫扎。這一手法可反復(fù)使用，并逐步開放無(wú)損傷鉗，直至出血來(lái)源全部結(jié)扎。然后將大網(wǎng)膜自結(jié)腸處切斷，根據(jù)損傷部位，做保留左或右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈的帶蒂網(wǎng)膜條，填入缺損處，再將裂傷處邊緣松松縫合，肝創(chuàng)傷處周圍多管引流，肝門阻斷時(shí)間<30 min。文獻(xiàn)報(bào)道80%以上的肝破裂可行直接縫合或以帶蒂網(wǎng)膜補(bǔ)墊縫合[3]，本組共23例效果良好，2例并發(fā)膽漏，2例并發(fā)膈下膿腫，均經(jīng)再手術(shù)痊愈。

對(duì)于部分Ⅳ和Ⅴ級(jí)嚴(yán)重肝破裂患者，肝實(shí)質(zhì)破壞范圍占肝葉的50%～75%，采取部分不規(guī)則肝葉切除術(shù)加大網(wǎng)膜外包裹術(shù)，清除肝組織碎塊及血凝塊，切除血管和膽管已斷裂遠(yuǎn)側(cè)肝段或肝葉，直視下嚴(yán)密縫扎，結(jié)扎出血點(diǎn)和外溢膽汁的膽管。肝創(chuàng)面以帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋，必要時(shí)置雙套管負(fù)壓引流。本組中共14例效果良好，3例死于失血性休克，2例死于ARDS。規(guī)則性肝葉切除治療肝外傷病死率達(dá)50%～60%。因此肝切除治療肝外傷，只用于清除失活肝組織，即清創(chuàng)性肝切除主要用于Ⅳ、Ⅴ度肝損傷。

部分嚴(yán)重的Ⅴ度肝損傷死亡率高達(dá)83%，治療棘手。特別是合并近肝大靜脈損傷的處理，只要有可能，應(yīng)實(shí)行修復(fù)重建手術(shù)。本組1例行全肝血流阻斷后肝靜脈修補(bǔ)術(shù)，因其合并創(chuàng)傷性休克、多器官功能障礙綜合癥、急性腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。可以從中吸取教訓(xùn)，對(duì)于呼吸和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，如果機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重病理生理紊亂(如低溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙)可考慮采取損傷控制性外科技術(shù)(damage control surgery,DCS),快速控制出血和污染，隨后關(guān)閉腹腔，然后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行進(jìn)一步糾正，待1～3 d后再次手術(shù)。本組3例Ⅴ級(jí)損傷即行此損傷控制性手術(shù)，愈后很好。具體做法是廣泛滲血?jiǎng)?chuàng)面先置入游離大網(wǎng)膜，再置入紗布?jí)浩龋啿嫉牧硪欢擞衫呔壪虑锌谝鲶w外，術(shù)后7～15 d逐漸拔出。填塞紗布時(shí)可在其周圍放置2～3根引流管，必要時(shí)置雙套管負(fù)壓引流。在病情變危重、血源困難的情況下，紗布填塞仍不失為一種簡(jiǎn)單、有效的止血方法，而且被重新列為治療嚴(yán)重肝外傷的措施之一[4]。 本組14例術(shù)后恢復(fù)情況良好，1例死于失血性休克，1例死于ARDS。

選擇性結(jié)扎肝動(dòng)脈：本組2例肝穿通傷伴活動(dòng)性出血，1例試行阻斷傷側(cè)肝右動(dòng)脈，出血停止，即行選擇性肝右動(dòng)脈結(jié)扎，并切除膽囊。另1例阻斷傷側(cè)肝動(dòng)脈支無(wú)效，分開肝組織，達(dá)到止血。因此，在結(jié)扎肝動(dòng)脈前，一定要先試行阻斷，證實(shí)傷口內(nèi)出血停止方可結(jié)扎。

早期診斷、準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)中細(xì)致探查是治療肝臟損傷的關(guān)鍵。依據(jù)肝臟損傷的類型選擇合理的術(shù)式與充分的引流，可以有效提高肝臟損傷治愈率并減少術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)該注意的是，對(duì)于急腹癥不能過(guò)于強(qiáng)調(diào)術(shù)前明確診斷，及時(shí)果斷的開腹探查，可以有效降低病死率。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科中冊(cè)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：954-958.

[2]黃志強(qiáng).肝外傷治療觀念的轉(zhuǎn)變[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16：255-257.

[3]黎占良.腹部創(chuàng)傷處理的進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19：133-134.

[4]徐光武.閉合性肝損傷52例診斷與治療分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2006，27(1)：46-47.