魏久興,劉春梅,馬 強(qiáng),劉國(guó)輝*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 急診外科,吉林 長(zhǎng)春130021;2.長(zhǎng)春婦產(chǎn)醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130041)

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)臨床上極為少見,文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]的病例均以急性腹痛為首發(fā)癥狀,腹痛劇烈,由于無(wú)特異性臨床表現(xiàn),術(shù)前診斷困難、極易誤診,最終均以手術(shù)探查后確診。

1 病例資料

病例:男,37歲,緣于12 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛,腹痛不向腰背部及肩胛部放射,無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn),無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)稀便。查體:腹部平坦,右側(cè)腹部廣泛壓痛、輕度反跳痛,以右中腹為劇,墨菲氏征陰性,肌緊張不明顯,無(wú)移動(dòng)性濁音,聽診腸音可聞及,既往史:7年前行闌尾切除術(shù)。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.96×109/L,中性粒細(xì)胞百分比79%,超敏C反應(yīng)蛋白6.62 mg/L,D-二聚體0.68 mg/FEU。CT提示右中腹大網(wǎng)膜區(qū)域脂肪密度廣泛增高、聚集,可見似索條影,根部大網(wǎng)膜血管略增粗、似旋渦狀走形,疑似有旋轉(zhuǎn),周圍有少許滲出,提示不除外大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),見圖1。遂以腹痛待查,不除外大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)收入院,給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、對(duì)癥等治療,同時(shí)做術(shù)前準(zhǔn)備,但腹痛進(jìn)一步加重,不能平臥,查體:全腹壓痛,以右側(cè)為重,伴肌緊張。遂決定全麻下行腹腔鏡探查,術(shù)中見網(wǎng)膜與右中下腹側(cè)腹壁有黏連帶,部分大網(wǎng)膜順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360度,扭轉(zhuǎn)處以下大網(wǎng)膜部缺血,色暗紅,表面略凹凸不平,右中下腹有少許血性滲出,術(shù)中診斷大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。切除的大網(wǎng)膜送病理,病理回報(bào):(大網(wǎng)膜)脂肪組織內(nèi)纖維組織增生,伴玻璃樣變性,大量炎細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),少量肉芽組織形成、充血。

圖1 CT:右中腹部大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)(三個(gè)斷面橫斷面、冠狀面、矢狀面)

2 討論

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)(omental torsion)為外科罕見的急腹癥[3],是部分或全部大網(wǎng)膜以其自體為軸心或以黏連索帶為中心發(fā)生扭轉(zhuǎn),致使遠(yuǎn)端網(wǎng)膜發(fā)生血運(yùn)障礙,出現(xiàn)腹部劇痛。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及其少見[4],其病因可能與下列因素有關(guān):1)網(wǎng)膜形態(tài)有異常,如網(wǎng)膜是有似窄蒂的大而厚的網(wǎng)膜,或有副網(wǎng)膜的、雙層網(wǎng)膜的,還有大網(wǎng)膜呈現(xiàn)舌形突出的,以及非常肥胖者往往大網(wǎng)膜上有較多的脂肪沉積、網(wǎng)膜肥厚造成牽拉等。2)網(wǎng)膜上靜脈有明顯的曲張而網(wǎng)膜動(dòng)脈正常者,引起大網(wǎng)膜沿網(wǎng)膜動(dòng)脈發(fā)生扭轉(zhuǎn)。3)出現(xiàn)了能引起大網(wǎng)膜移動(dòng)的重要因素,如異常劇烈的運(yùn)動(dòng),突然改變體位,飽食后引起腸管異常蠕動(dòng),忽發(fā)劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓驟然增高等。

而繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)較原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)多見[5],繼發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)多由于大網(wǎng)膜與腹腔某一病灶如炎性病灶、手術(shù)后切口瘢痕及腹股溝疝囊之間產(chǎn)生粘連,這樣形成了在兩點(diǎn)之間中間部分的網(wǎng)膜發(fā)生扭轉(zhuǎn),這種情況常見于腹股溝疝及闌尾炎術(shù)后的病人。

多數(shù)扭轉(zhuǎn)是繼發(fā)性的,即發(fā)生了部分大網(wǎng)膜粘連等,特別是與腹壁及疝囊的粘連,可至大網(wǎng)膜的扭轉(zhuǎn)[6],術(shù)前診斷較為困難,文獻(xiàn)[7]報(bào)道大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于10%。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,也無(wú)特異性醫(yī)技檢查方法,最終需手術(shù)探查明確診斷。而文獻(xiàn)報(bào)道[8]對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專家腹部CT對(duì)確診大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)有一定幫助,大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)呈現(xiàn)螺旋狀、旋渦型區(qū)域脂肪密度廣泛增高、聚集。該患來(lái)院后行CT檢查后影像學(xué)專家會(huì)診:見右中腹大網(wǎng)膜區(qū)域脂肪密度廣泛增高、聚集,可見似索條影,根部大網(wǎng)膜血管略增粗、似旋渦狀走形,疑似有旋轉(zhuǎn),周圍有少許滲出,提示右中腹大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)可能。由于此病罕見,很多基層醫(yī)院對(duì)這方面的經(jīng)驗(yàn)幾乎為零;而一些大型醫(yī)院雖懷疑有大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),術(shù)前仍無(wú)法明確診斷,該患手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)因右中下腹黏連帶至大網(wǎng)膜順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360度,術(shù)中明確了診斷,考慮為闌尾術(shù)后黏連所致。從這個(gè)病例我們發(fā)現(xiàn),一經(jīng)高度懷疑大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),應(yīng)立即行手術(shù)探查以明確診斷同時(shí)也能給予及時(shí)確切的治療。