鮑 琢,張 園

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特010059)

膿毒癥是臨床常見(jiàn)疾病,具體指的是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)致使器官出現(xiàn)功能障礙,寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌等是膿毒癥患者典型病癥,隨著病情進(jìn)展,患者可進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重膿毒癥與膿毒性休克[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,全球范圍內(nèi),膿毒癥新增患者約有1900萬(wàn),其中有超過(guò)1/4的患者死亡[2]。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與醫(yī)療理論的發(fā)展,醫(yī)務(wù)人員對(duì)膿毒治療技術(shù)有所改善,但關(guān)于其具體發(fā)病機(jī)制仍舊尚未研究透徹,該病病死率依舊高居不下[3]。因此,為了最大限度保障膿毒癥患者生命安全,還需及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展早期預(yù)后評(píng)估,對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性醫(yī)療干預(yù)。目前,臨床有關(guān)膿毒癥預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)較多,但敏感度、特異度差異較大,有研究證實(shí),微小核糖核酸(micro RNA,miR)在膿毒癥發(fā)展中發(fā)揮了重要作用,miR-451、miR-223均屬于minRNA中一員,其水平的變化與機(jī)體炎癥發(fā)展有一定聯(lián)系[4]。有學(xué)者證實(shí)miR-223與膿毒癥病情嚴(yán)重程度有一定聯(lián)系,但關(guān)于miR-451、miR-223單獨(dú)、聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的價(jià)值分析較少[5]。為了拓寬膿毒癥預(yù)后預(yù)測(cè)道路,本研究以miR-451、miR-223水平變化情況為切入點(diǎn),探究了二者單獨(dú)、聯(lián)合應(yīng)用于膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2020年1月至2022年12月收入的137例膿毒癥患者臨床資料,設(shè)為觀察組,根據(jù)其28 d內(nèi)死亡、存活情況將其分為死亡組(30例)、存活組(107例),另選同時(shí)間段來(lái)院體檢健康者46例為對(duì)照組。觀察組男性72例、女性65例;年齡43～65歲,平均(50.08±6.15)歲。對(duì)照組男性26例、女性20例;年齡35～62歲,平均(52.15±6.73)歲,兩組性別、年齡比較(P>0.05),可比。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中關(guān)于膿毒癥的定義,入院后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為膿毒癥;②年齡在18周歲以上;③入院時(shí)格拉斯昏迷評(píng)分在11分以內(nèi);④重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間在48 h以上,整體住院時(shí)間超過(guò)7 d;⑤入院時(shí)急性與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分;⑥檢查結(jié)果清晰,資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤,合并自身嚴(yán)重免疫疾病;②合并肝腎的臟器功能異常;③合并肝腎等臟器功能異常;④入組前3個(gè)月內(nèi)有開(kāi)放性手術(shù)史;⑤合并血液系統(tǒng)疾病,合并其他感染性疾病;⑥入院前有抗感染治療。對(duì)照組受試者均為體檢健康者。

1.3 研究方法

采用詢問(wèn)、翻閱病歷方式,收集受試者性別、年齡,針對(duì)觀察組患者,收集多數(shù)醫(yī)院均可開(kāi)展的炎性指標(biāo)及相關(guān)器官功能指標(biāo)(指標(biāo)均在入院24h內(nèi)檢測(cè)),如尿素氮、血肌酐、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 miR-451、miR-223水平檢測(cè)

于受試者入院當(dāng)日(對(duì)照組于體檢當(dāng)日)取外周血5 ml,3 000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm),分離血清。選RNA提取試劑盒提取RNA,經(jīng)反轉(zhuǎn)錄試劑盒反轉(zhuǎn)錄為cDNA,試劑盒購(gòu)自北京奧科生物有限公司。采用熒光定量PCR儀(美國(guó)ABI公司,型號(hào):7300)進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(real-time fluorescence PCR,RT-PCR)。設(shè)U6實(shí)驗(yàn)為內(nèi)參,PCR總反應(yīng)體系為20 μl:1 μl引物、探針Mix(20×),TaqMan 通用混合物10 μl(2×),反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物cDNA 1.33 μl,雙蒸水7.67 μl。條件為95℃變性15 s,60攝氏度退火1 min,72℃延伸1 min,完成45個(gè)循環(huán),用2-△△Ct計(jì)算結(jié)果。

1.5 隨訪

對(duì)觀察組患者進(jìn)行28 d隨訪(采用電話、門診復(fù)查等方式),記錄其28 d內(nèi)存活與死亡情況,死亡為預(yù)后不良,存活為預(yù)后較好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組miR-451、miR-223水平比較

結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀察組患者外周血miR-451與miR-223水平明顯更高(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組miR-451、miR-223水平比較

2.2 兩組臨床資料比較

結(jié)果顯示,兩組患者年齡、尿素氮、血肌酐、C-反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、miR-451、miR-223有顯著差異(P<0.05),與存活組相比,死亡組年齡更高、尿素氮、血肌酐、C-反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、外周血miR-451與miR-223水平明顯更高(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組臨床資料比較

2.3 miR-451、miR-223水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分與miR-451呈負(fù)相關(guān)性,與miR-223水平呈正相關(guān)性(r=-0.978、0.635,P<0.05),APACHEⅡ評(píng)分與miR-451、miR-223關(guān)系緊密(見(jiàn)圖1、2)。

圖1 miR-451水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性

圖2 miR-223水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性

2.4 預(yù)后不良的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示,以年齡、尿素氮、血肌酐、C-反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、miR-451、miR-223為自變量,膿毒癥患者預(yù)后情況為因變量(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0),血肌酐、APACHEⅡ評(píng)分、miR-451、miR-223是影響膿毒癥患者預(yù)后不良的因素(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 影響膿毒癥患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.5 miR-451、miR-223單獨(dú)、聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值分析

ROC曲線結(jié)果顯示,miR-451、miR-223單獨(dú)、聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后曲線下面積分別為0.829、0.755、0.947,特異度為0.813、0.888、0.925,敏感度為0.733、0.807、0.657,預(yù)測(cè)價(jià)值較好(見(jiàn)表4、圖3)。

圖3 miR-451、miR-223單獨(dú)、聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值分析

表4 miR-451、miR-223單獨(dú)、聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值分析

3 討論

膿毒癥是一種由感染導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)失調(diào)誘發(fā)生命體征異常的疾病,臨床多與器官功能衰竭合并發(fā)生[7]。從已知膿毒癥病理過(guò)程分析,膿毒癥的發(fā)生源自機(jī)體大量促炎細(xì)胞因子、抗炎細(xì)胞因子失衡,炎性因子過(guò)度產(chǎn)生,損害宿主器官與組織、細(xì)胞,最終導(dǎo)致多器官功能衰竭的發(fā)生。從臨床數(shù)據(jù)來(lái)看,膿毒癥病死率較高,對(duì)患者生命健康威脅較大,對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行積極早期預(yù)后與病情評(píng)估可在某種程度上降低患者病死率[8-9]。目前已有多位學(xué)者對(duì)膿毒癥預(yù)后評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行了大量分析,但由于膿毒癥發(fā)病機(jī)理尚未研究透徹,繼續(xù)深入分析相關(guān)指標(biāo)與疾病的聯(lián)系仍舊具有深刻臨床意義[10]。miRNA是基因表達(dá)的關(guān)鍵調(diào)控因子,能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)細(xì)胞增殖、凋亡、機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)控,在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中,miRNA也發(fā)揮了重要調(diào)控作用。李梅等[11]在研究miR-233與膿毒癥炎性反應(yīng)相關(guān)性發(fā)現(xiàn),miR-233與膿毒癥機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度有緊密聯(lián)系。于莉等人研究老年膿毒癥患者血清miR-206及miR-451水平與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn),miR-206及miR-451水平變化與膿毒癥病情存在緊密聯(lián)系。

在本研究中,與健康群體相比,膿毒癥患者miR-451水平更低,miR-223水平更高,與存活組患者相比,死亡組患者入院所測(cè)miR-451水平更低,miR-223水平更高,說(shuō)明膿毒癥患者機(jī)體存在miR-451、miR-223水平失衡。miR-451位于人類基因組17q11.2中,屬于多功能miRNA,張軍等[12]發(fā)現(xiàn)miR-451在膿毒癥大鼠血清中表達(dá)降低,miR-451的高表達(dá)能夠有效降低膿毒癥引發(fā)的炎癥反應(yīng)。陳王靈等[13]研究發(fā)現(xiàn),miR-451對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子呈負(fù)性調(diào)控,低水平的miR-451能夠使得血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子升高,加快炎癥因子釋放。miR-223位于X染色體,miR-223水平改變同樣受到多個(gè)轉(zhuǎn)錄因子控制,miR-223能夠參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)過(guò)程。miR-223能夠抑制相關(guān)基因表達(dá),上調(diào)炎性細(xì)胞因子白介素-7表達(dá),miR-223還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞極化發(fā)揮負(fù)調(diào)控作用,調(diào)節(jié)下游促炎因子釋放,介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng),本研究所得結(jié)論也與上述理論相符合[14-15]。

此外,在本研究中,通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分與miR-451呈負(fù)相關(guān)性,與miR-223水平呈正相關(guān)性(r=-0.978、0.635,P<0.05),APACHEⅡ評(píng)分與miR-451、miR-223關(guān)系緊密。APACHEⅡ評(píng)分是膿毒癥疾病嚴(yán)重程度重要評(píng)價(jià)指標(biāo),APACHEⅡ評(píng)分越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重,而APACHEⅡ評(píng)分與miR-451、miR-223關(guān)系緊密說(shuō)明miR-451、miR-223與膿毒癥病情發(fā)展也有一定聯(lián)系。同時(shí),通過(guò)Logistic回歸分析可知,miR-451降低、miR-223升高是膿毒癥患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素,推測(cè)原因在于,miR-451、miR-223水平異常明顯患者機(jī)體炎癥狀態(tài)更明顯,在強(qiáng)力炎癥刺激下,患者更容易出現(xiàn)多器官衰竭癥狀,危及生命。通過(guò)ROC曲線分析可知,miR-451、miR-223單獨(dú)、聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后曲線下面積分別為0.829、0.755、0.947,特異度為0.813、0.888、0.925,敏感度為0.733、0.807、0.657,預(yù)測(cè)價(jià)值較好。雖miR-451、miR-223單獨(dú)預(yù)測(cè)時(shí)已具備一定臨床參考價(jià)值,但二者聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)精準(zhǔn)度更高。