李秀欣,黎 萍,周 丹

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 兒科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患兒,女,31月齡,因“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高3天”于2022年11月6日入院。入院3天前患兒排黃色稀水樣便,日均7次/天,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查:ALT 1216 U/L,AST 280 U/L,CKMB 68 U/L,次日復(fù)查:ALT 935 U/L,AST 967 U/L,CK 2713 U/L,CKMB 72 U/L,予以抗感染及對癥治療2天后無明顯好轉(zhuǎn),家屬為求明確診治于吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科住院治療。

個人史:足月剖宮產(chǎn)兒,出生情況正常,近1年內(nèi)身高未增,日進(jìn)食頻次多。家族史:父母體健,非近親結(jié)婚,否認(rèn)類似家族遺傳病史。

入院體檢:體重15 kg(P85),身高88 cm(P13),BMI 19.37(P99)。神志清楚,精神反應(yīng)欠佳,皮膚彈性可,未見皮膚黃染、皮疹及出血點,哭時有淚,眼窩無凹陷,淺表未觸及腫大淋巴結(jié),咽充血,頸軟,雙肺聽診呼吸音清,未聞及干濕啰音。心率110次/min,心律齊,心音有力,各瓣膜及聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆,肝臟肋下4 cm,劍突下3 cm,質(zhì)軟,表面光滑,無壓痛及叩擊痛,腹部無移動性濁音,腸鳴音7次/min。肛門及外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形,活動良好,肌力正常。

入院后給予復(fù)方甘草酸苷、谷胱甘肽、磷酸肌酸保肝及營養(yǎng)心肌治療。完善相關(guān)輔助檢查,血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)6.5×109/L[(4.4～11.9)×109/L],中性粒細(xì)胞絕對值0.81×109/L[(1.2～7.0)×109/L],中性粒細(xì)胞百分比12.50%(22%～65%),紅細(xì)胞計數(shù)3.7×1012/L[(4.2～5.7)×1012/L],血紅蛋白118 g/L(112-149 g/L),血小板345.0 ×109/L[(188.0～472.0)×109/L],空腹血糖1.07 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L);血生化:ALT 1490 U/L(7～30 U/L),AST 2120 U/L(14～44 U/L),CK 1656 U/L(40～200 U/L),CKMB 26 U/L(0～25 U/L),甘油三酯1.79 mmol/L(0.56～1.71 mmol/L),總膽固醇2.63 mmol/L(2.9～5.71 mmol/L),尿酸369 μmol/L(89～375 mmol/L),尿素氮2.25 mmol/L(2.6～7.5 mmol/L),肌酐22 μmol/L(41～73 μmol/L);腹腔彩超:暫未見明顯異常。肝膽胰脾彩超:肝臟稍大,肝上界第5肋間,肋下4.5 cm,劍下3.3 cm。肝右葉最大斜徑12.5 cm,肝區(qū)光點密集,網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)清。Gesell發(fā)育量表評估:運動、社交、適應(yīng)能力等無明顯落后。患兒存在肝大、低血糖、高脂血癥、生長遲緩,疑診糖原累積癥Ⅲ型,建議行糖原累積癥基因檢測;家長知情同意后行基因檢測:收集患兒及父母2 ml外周血送檢,基于2代測序數(shù)據(jù)進(jìn)單核苷酸變異、小片段插入缺失變異和大片段拷貝數(shù)變異分析。檢測結(jié)果:樣本分析到糖原脫支酶(amyloglucosidase,AGL)基因存在2個復(fù)合雜合突變,經(jīng)過Sanger測序驗證分別為母源性c.1735+1G>T及父源性c.1283+1G>T。其中來自母親的c.1735+1G>T已經(jīng)有多個不同家系糖原累積癥患者檢測到該變異,致病變異明確。來自父親的c.1283+1G>T變異,根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(ACMG)遺傳變異發(fā)布的分類標(biāo)準(zhǔn)與指南,該位點未見文獻(xiàn)及大規(guī)模人群頻率數(shù)據(jù)庫gnomAD及ClinVar報道(PM2),為新發(fā)突變,致病性證據(jù)分類為PS2,但該位點位于AGL基因外顯子與內(nèi)含子交界區(qū)域,導(dǎo)致剪接供體區(qū)發(fā)生的堿基替換,該變異理論上可導(dǎo)致mRNA剪接異常,進(jìn)而影響翻譯蛋白質(zhì)產(chǎn)物的正常結(jié)構(gòu)和功能(PVS1);綜合評定為疑似致病性變異。結(jié)合該患兒臨床資料及基因檢測結(jié)果,臨床診斷符合糖原累積癥Ⅲ型(glycogen storage disease type Ⅲ,GSD Ⅲ)。囑家屬給予患兒口服生玉米淀粉,建議每12～24個月復(fù)查心臟彩超、肝臟彩超,觀察是否有超聲異常,同時注意心功能差或心律失常的臨床癥狀。監(jiān)測餐前、晨起、進(jìn)食生玉米淀粉前、睡前血糖,隨時調(diào)整飲食。

2 討論

糖原累積癥(MIM 232400)是一種由參與糖原分解途徑的酶活性缺乏引起的罕見遺傳代謝性疾病[1]。其中,GSDⅢ型是由于AGL基因突變導(dǎo)致,寡聚-1,4→1,4葡聚糖轉(zhuǎn)移酶和淀粉-1,6-葡萄糖苷酶的功能缺陷或活性降低,不能完全分解糖原支鏈,帶短支鏈的異常糖原堆積在肝臟、肌肉和心肌中,臨床表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)氨酶升高、肝大、空腹低血糖、生長遲緩、高脂血癥、進(jìn)行性肌病和心肌病[2]。根據(jù)受累組織及AGL活性的不同,GSD Ⅲ可分為4種亞型(a、b、c、d),其中GSD Ⅲa型累及肝臟和肌肉(如骨骼肌、心肌),該型最為常見,約占GSD Ⅲ的85%[3];Ⅲb型患兒僅肝臟受累,約占Ⅲ型的15%左右[3];Ⅲc型患兒的寡聚-1,4→1,4葡聚糖轉(zhuǎn)移酶活性正常,而淀粉-1,6-葡萄糖苷酶活性缺乏,僅肌肉受累;Ⅲd 型累及肌肉和肝臟,患兒寡聚-1,4→1,4葡聚糖轉(zhuǎn)移酶缺乏,而淀粉-1,6-葡萄糖苷酶活性正常[2,4];后兩型均極為罕見。由于該患兒家長不接受組織活檢酶學(xué)分析,尚無法確定具體亞型。Clinvar數(shù)據(jù)庫中登記了180多種不同的AGL基因致病變異,包括錯義、無義、剪接位點、移碼以及大基因片段缺失和重復(fù)等所有的變異類型。意大利患者中最常見的變異是剪接部位變異(c.2681+1G >A),法羅群島常見的無義突變是p.R408X,美國流行的突變位點是p.R864X和c.3964delT;本病例中母源性位點c.1735+1G>T在日本、韓國和中國患者中的發(fā)生率最高[5]。AGL基因突變檢測和AGL酶活性測定均為GSD Ⅲ型確診方法。因AGL在外周血白細(xì)胞中表達(dá)量很少,AGL酶活性常需肌肉或肝臟活檢[2],患兒及家屬常難以接受。本患者具有GSDⅢ型典型的臨床癥狀及肝酶、心肌酶升高,AGL基因檢測的結(jié)果支持GSDⅢ的診斷,未能具體分型。在治療上,對GSDⅢ嬰幼兒需監(jiān)測晨起、睡前、三餐前血糖,為避免饑餓誘發(fā)低血糖,盡量采用少量多餐喂食,食物種類以復(fù)合碳水化合物和高蛋白食物為主;為了維持血糖平穩(wěn),可盡早進(jìn)食適量生玉米淀粉。對于GSDⅢ青少年,也應(yīng)避免較長時間單糖類飲食或饑餓,建議規(guī)律進(jìn)食低復(fù)合碳水化合物和高蛋白食物。所有患者均應(yīng)避免飲酒、服用β-阻滯劑藥物和他汀類降脂藥等,以盡量減少誘發(fā)低血糖及加重肌肉損害;根據(jù)患者血糖控制水平,肌肉骨骼情況及心臟功能等調(diào)整運動方式和時間;定期通過超聲心動圖、心電圖評估心臟功能,以發(fā)現(xiàn)心肌受累情況以進(jìn)行相關(guān)治療。此外,有研究在GSDⅢ患者的誘導(dǎo)多能干細(xì)胞分化骨骼肌細(xì)胞中,采用CRISPR/Cas9基因編輯技術(shù)成功改善了肌肉細(xì)胞糖原降解,提示未來基因治療具有一定臨床應(yīng)用潛力[6]。

通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧,GSDⅢ發(fā)病年齡普遍位于3～24月之間[7-8],該患兒發(fā)病月齡相對較大,存在腹脹、高脂血癥、肝大、低血糖、生長遲緩等GSDⅢ典型臨床表現(xiàn),考慮與其父母喂養(yǎng)方式有關(guān),該患兒既往易餓,家長喂養(yǎng)較頻繁,患兒未出現(xiàn)低血糖癥狀,直至患兒入院行常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)低血糖。文獻(xiàn)報道顯示GSD患兒體型肥胖[9-10],與本例患兒體型相符,肥胖伴生長遲緩兒童需注意本病。該患兒癥狀典型,但由于早期喂養(yǎng)習(xí)慣不易察覺,起病隱匿,且發(fā)病年齡較晚,臨床容易出現(xiàn)誤診或延誤診治等情況,針對肥胖、易餓,伴生長遲緩的嬰幼兒,應(yīng)及時進(jìn)行血糖監(jiān)測,早期診斷和治療,可以降低器官損傷進(jìn)展和死亡風(fēng)險。該患兒父源性疾病位點為GSDⅢ致病基因AGL基因新的變異位點,擴展了AGL的突變譜。結(jié)合該病例,我們建議對有肝大、腹脹、高脂血癥、低血糖、生長遲緩患兒完善基因檢測,有助于明確診斷,為并GSD患兒的遺傳咨詢提供科學(xué)依據(jù)。