郭豫堅(jiān) (云南省昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院兒科，云南 昆明 654100)

小兒嚴(yán)重腹瀉伴高滲血癥在兒科急診醫(yī)學(xué)中重要性逐漸被同行所重視，筆者在臨床工作中重度腹瀉高滲血癥診治體會(huì)。選擇2007年3月～2012年12月在我院收治的嬰幼兒腹瀉病有256例，對(duì)患兒監(jiān)測(cè)血鈉濃度，發(fā)現(xiàn)高滲血癥32例，結(jié)合臨床癥狀、進(jìn)行診治，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組將256例患兒因頻繁嘔吐及發(fā)現(xiàn)收住院，于入院輸液前抽血同步血糖(葡萄糖氧化酶法)、血電解質(zhì)(離子選擇電極法)和血尿素氮(脲酶法檢測(cè))。將檢測(cè)結(jié)果按公式: 1.86(鈉離子濃度)+血糖值+血尿素氮值，計(jì)算出血滲濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)32例血滲濃度＞290 mmol/L。32例患兒中男18例，女14例;年齡4～36個(gè)月，輪狀病毒性腸炎29例(大便輪狀病毒抗體陽(yáng)性)，中毒性菌痢1例，伴酸中毒28例;高血鈉29例;高血氯18例;心功能不全4例;驚厥12例;高熱30例;休克6例;肝功異常10例;心肌酶異常14例。按全國(guó)小兒危重病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)＜70分6例，70～90分26例。

2 結(jié)果

兩組血糖和血滲濃度變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。30例治愈，有1例病情加重，反復(fù)發(fā)生驚厥，自動(dòng)出院，回訪(fǎng)死亡，1例病情較重，放棄治療死亡。

表1 32例血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 血滲透壓濃度與臨床表現(xiàn)的關(guān)系(例)

3 討論

本組32例高滲血癥原發(fā)病因主要為嚴(yán)重嘔吐腹瀉，失水多于失鈉，引起高滲性脫水。輪狀病毒性腸炎是因?yàn)椴《酒茐男∧c黏膜上的雙糖酶，造成腸道葡萄糖吸收障礙，腸道腸腔內(nèi)呈高滲狀，腸黏膜的水分滲到腸腔內(nèi)，隨大便排出體外，機(jī)體內(nèi)的水分丟失大于電解質(zhì)鈉的丟失，引起高滲性脫水。同時(shí)在這過(guò)程中細(xì)胞內(nèi)液外移到細(xì)胞間隙造成相對(duì)丟失較少，造成眼窩和前囟門(mén)凹陷較輕，有效血容量較少相對(duì)不明顯，脫水征相對(duì)不明顯，易被忽視，加之高熱，出汗量大，不能進(jìn)食，喂大量的奶或者ORS液至高滲性腸道內(nèi)環(huán)境，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。特別是神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)脫水，就可能出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的癥狀，定向障礙、呆滯、狂躁、昏迷、驚厥。如補(bǔ)液過(guò)程中的速度、補(bǔ)液的張力不當(dāng)，甚至就可能出現(xiàn)腦血管破裂、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦疝，造成呼吸心跳衰竭死亡。

本組32例危重患兒采取綜合治療的同時(shí)應(yīng)注意機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)整。補(bǔ)液遵循的原則:①脫水糾正緩慢在48 h內(nèi)糾正，0～12 h糾正總液量15%(等張液);0～24 h為糾正總液量的50%(為2/3～1/2張力);24～48 h糾正總液量的另50%(包括第1天剩余量)+繼續(xù)損失量+生理需要量。②緩慢降低血清鈉每天下降10～15 mmol/L;③要時(shí)降溫鎮(zhèn)靜抗驚厥治療;④心力衰竭患者使用強(qiáng)心劑治療。具體用量對(duì)休克者原則上仍使用 2:1等張含鈉液或者 NaCl溶液 15～20 m l/kg，在0.5～1.0 h內(nèi)推注完，待血循環(huán)功能改善血液上升見(jiàn)尿后，用 4∶3∶2液 2/3張 10～20 ml/kg，速度 4～6 ml/(kg·h)糾正調(diào)減速度，無(wú)尿時(shí)給3∶2∶1液4～5 h糾正，有尿時(shí)補(bǔ)鉀0.15～0.3 ml/kg。無(wú)休克第2天復(fù)查血電解質(zhì)，給4∶3∶2液5～10 ml/kg按血鈉調(diào)整血液張力2/3～1/2張減慢速度。若有酸中毒補(bǔ)堿按10個(gè)二氧化碳結(jié)合力需要5%碳酸氫鈉5 ml/kg，用一半的量稀釋呈1.4%等張液輸給，在2 d內(nèi)失血鈉恢復(fù)正常。本組病例中有高血糖27例，因嚴(yán)重腹瀉的患兒可能出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，故因控制液體里血糖的濃度，本組用5%的葡萄糖溶液，未使用胰島素，本組患兒隨病情的好轉(zhuǎn)，第2～3天血糖監(jiān)測(cè)恢復(fù)正常［1］。

總之，對(duì)腹瀉病的危重患兒警惕高滲血癥，尤其是嚴(yán)重嘔吐腹瀉，煩渴而尿量不減少或者伴有意識(shí)障礙、驚厥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖血鈉、血滲濃度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高滲血癥，便宜正確地診治。同時(shí)慎用10%葡萄糖溶液、5%碳酸氫鈉、20%甘露醇等高滲液體，補(bǔ)液糾正高鈉血癥時(shí)下降速度不宜過(guò)快，每小時(shí)不得超過(guò)0.5 mmol/L，糾正脫水時(shí)間定要把握在48 h左右。本組病例臨床工作診治體會(huì)以便基層臨床兒科醫(yī)生借鑒［2］。

［1］ 盧仲毅.危重病兒高滲血癥［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1995，3(10):143.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急救學(xué)組.全國(guó)小兒危重病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華兒科雜志，1995，3(10):370.