趙 瑛，朱建華，羅文峰，尹志強(qiáng)，張年春 (重慶市第九人民醫(yī)院骨科，重慶400700)

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折好發(fā)于中老年，可造成椎體壓縮、變形，脊柱曲度和高度改變，引起急、慢性中重度腰背部疼痛，嚴(yán)重者可伴有神經(jīng)癥狀。近年來，采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的手術(shù)方法在臨床得以廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、療效確切［1-3］，為OVCF 的治療提供了一種新的選擇。2009 年10 月至2012 年4 月，我科對(duì)26 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組26 例，男7 例，女19 例，年齡63 ～ 85 歲，平均72.5歲。受累椎體共28 個(gè)，T11椎體 3 例，T12椎體 13 例，L1椎體 9例，T10、L3、L4椎體各 1 例，均為新鮮壓縮性骨折(3 周以內(nèi))。本組患者均表現(xiàn)有中重度胸背部或腰背部疼痛，活動(dòng)受限。所有患者均無神經(jīng)根或脊髓損傷癥狀，曾接受藥物治療2 周以上無明顯效果。術(shù)前行脊柱正側(cè)位X 線片和CT、MRI 檢查，均顯示受傷椎體的后壁無明顯破裂，無脊髓和神經(jīng)受壓的影像表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥診斷明確，MRI 的T1、T2 及抑脂相顯示椎體骨髓損傷水腫征象，其中8 節(jié)椎體壓縮程度小于1/3，18 節(jié)椎體壓縮程度在1/3 ～2/3 之間。所有患者均經(jīng)術(shù)前檢查排除凝血功能異常、椎體結(jié)核、近期細(xì)菌感染、脊柱炎等手術(shù)禁忌證，均可耐受1 h 俯臥體位。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥，利用C 型臂X 線機(jī)定位傷椎，調(diào)整體位使兩側(cè)椎弓根與棘突間距相等且形狀對(duì)稱，椎體終板與X 線完全平行。選擇椎體壓縮較嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行穿刺。常規(guī)消毒鋪巾，于距椎弓根外緣體表投影處旁開2 ～3 cm 處，用1%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。以棘突旁開3 ～5 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，到達(dá)常規(guī)穿刺進(jìn)針點(diǎn)即右側(cè)椎弓根投影外上緣2 點(diǎn)鐘位置，或左側(cè)椎弓根投影外上緣10 點(diǎn)鐘位置，再向外側(cè)移2 ～3 mm。經(jīng)側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針方向平行于椎弓根走向，并在透視引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針使其內(nèi)傾角度為30° ～45°。從上關(guān)節(jié)突和橫突外上方交界部進(jìn)針，穿刺針從椎弓根外上側(cè)壁骨皮質(zhì)經(jīng)椎弓根基底部，到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)至椎體后壁，此時(shí)經(jīng)X 線正位透視可見穿刺針尖未超過椎弓根內(nèi)壁的內(nèi)緣。當(dāng)穿刺針尖到達(dá)椎弓根投影的內(nèi)側(cè)緣時(shí)進(jìn)行X 線側(cè)位透視，此時(shí)穿刺針針尖應(yīng)達(dá)到或超過椎體后緣。繼續(xù)進(jìn)針至側(cè)位透視顯示穿刺針到達(dá)椎體前1/3 處，正位相顯示穿刺針接近或超過棘突中線，取出穿刺針芯并建立工作通道，置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，在X 線正位透視下確定球囊擴(kuò)張超過棘突中線。調(diào)配骨水泥于拉絲期至面團(tuán)期時(shí)低壓注入椎體，邊注射邊透視觀察，一般每注射0.3 mL 骨水泥透視1 次，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥接近椎體后緣，接近或超過椎體前方及側(cè)方或上下終板邊緣時(shí)均應(yīng)立即停止注射(圖1a)。單個(gè)椎體骨水泥注入量為4 ～8 mL，平均5 mL。等待骨水泥固化后退出針芯及工作通道，皮膚切口縫合1 針，繼續(xù)觀察10 min，等待骨水泥進(jìn)一步固化。

圖1 單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折影像資料

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患處疼痛程度，以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腰腿痛及日常生活情況。同時(shí)拍攝脊柱正、側(cè)位X 線片，在正位片上測(cè)量并記錄椎體術(shù)側(cè)及對(duì)側(cè)的高度變化，在側(cè)位片上測(cè)量并記錄受傷椎體的前、中、后緣高度及Cobb 角的恢復(fù)情況(圖1b ～e)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者的椎體手術(shù)均獲成功，其中24 個(gè)椎體為1 次穿刺成功，4 個(gè)椎體為 2 次穿刺成功。平均手術(shù)時(shí)間為(35.2 ±15.8)min，術(shù)中透視次數(shù)為(14.3 ±4.9)次，單個(gè)椎體骨水泥注射量為3.3 ～5.8 mL。術(shù)中出現(xiàn)椎體前方及側(cè)方骨水泥少量滲漏各1 例，未發(fā)生脊髓及神經(jīng)根損傷。手術(shù)過程中患者生命體征平穩(wěn)，少部分患者在注射骨水泥時(shí)出現(xiàn)一過性血氧飽和度降低，經(jīng)過觀察未行特殊處理即恢復(fù)至正常水平。本組術(shù)中均未出現(xiàn)血壓下降及肺血管栓塞情況。

患者術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月的VAS 評(píng)分分別為(8.2±1.5)分、(2.6 ± 1.3)分、(2.4 ± 1.4)分，ODI 評(píng)分分別為(2.78 ±0.62)分、(1.31 ± 0.32)分、(1.3 ± 0.61)分，術(shù)前的VAS 和ODI 評(píng)分均顯著高于術(shù)后(P ＜0.05)。手術(shù)后椎體前、中、后緣高度及 Cobb 角的恢復(fù)程度分別為 21.9%、65.7%、13.8%、31.8%，手術(shù)前后椎體術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)的高度恢復(fù)相差約0.1 cm，無顯著性差異(P ＞0.05)。術(shù)后隨訪 6 ～12 個(gè)月，所有患者的椎體高度未出現(xiàn)明顯改變，脊柱生理曲線無明顯變化，患者的日常活動(dòng)及飲食、睡眠等基本恢復(fù)至正常。

3 討論

椎體壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥中最常見的并發(fā)癥，骨折后造成的疼痛和畸形嚴(yán)重影響了患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量［4］。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療使患者的活動(dòng)受到限制，臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。近年來，隨著椎體成形技術(shù)的日益成熟，許多過去的禁忌證已具有可行性。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，以其微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得以廣泛應(yīng)用。雖然有部分學(xué)者質(zhì)疑單側(cè)椎弓根入路的PKP手術(shù)對(duì)恢復(fù)對(duì)側(cè)椎體高度的臨床效果，但Steinmann等［5］研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)球囊擴(kuò)張手術(shù)治療椎體壓縮性骨折，術(shù)后在應(yīng)力下并未出現(xiàn)椎體側(cè)方的楔形改變，與行雙側(cè)手術(shù)者的效果無顯著差異，并從體外生物力學(xué)方面為“單側(cè)椎弓根穿刺、單球囊擴(kuò)張”提供了理論依據(jù)。手術(shù)中保持穿刺針與矢狀面成30° ～45°進(jìn)針，即可保證經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺將擴(kuò)張球囊放置于椎體的中前部位，使骨水泥在椎體內(nèi)達(dá)到理想分布［6］。單一球囊單側(cè)擴(kuò)張的椎體成形手術(shù)，可以使椎體兩側(cè)高度同時(shí)恢復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)類似于雙側(cè)穿刺手術(shù)的治療效果。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)椎弓根穿刺PKP 手術(shù)的止痛效果與雙側(cè)擴(kuò)張椎體成形術(shù)相當(dāng)［7-9］，疼痛的緩解程度與骨水泥量無明顯相關(guān)性，且術(shù)后止痛效果及生活質(zhì)量改善并不隨時(shí)間的推移而減弱。本組患者術(shù)后疼痛癥狀均有明顯緩解或消失，在隨訪期間均未出現(xiàn)椎體側(cè)方塌陷及再骨折情況，兩側(cè)椎體的高度保持良好。這說明單側(cè)椎弓根入路PKP 手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折效果可靠，同時(shí)，單側(cè)入路降低了經(jīng)雙側(cè)入路時(shí)造成神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，大大減輕了患者和手術(shù)人員的放射線暴露，縮短了手術(shù)時(shí)間。

患者是否適合采用單側(cè)椎弓根入路PKP 手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病變椎體的具體情況而定［10］。一般而言，骨折局限在椎體一側(cè)，椎體總體塌陷程度較輕，宜選擇從病變一側(cè)椎弓根進(jìn)針;若一側(cè)塌陷嚴(yán)重，進(jìn)針困難，則選擇從對(duì)側(cè)椎弓根進(jìn)針。盡量從相對(duì)完整的椎弓根側(cè)進(jìn)針，若椎體雙側(cè)均嚴(yán)重塌陷，則宜選擇雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)。如果術(shù)前無法確定手術(shù)方式，可先選擇把握較大的一側(cè)進(jìn)行穿刺，骨水泥注射至少要越過椎體中線，否則需要從對(duì)側(cè)椎弓根再次穿刺注射，以保證遠(yuǎn)期效果。行椎弓根穿刺時(shí)，外展角度過大將增加刺入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)時(shí)須將患者的安全放在第一位，不應(yīng)刻意追求單側(cè)手術(shù)入路而增加穿刺的外展角度。

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