劉海云，王恩長，張召平 (陜西省鳳翔縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 鳳翔 721400)

腦出血合并腦心綜合征近年受到人們重視，臨床上以心肌缺血樣改變(ST段抬高)、心律失常(如竇緩、陣發(fā)性房顫)多見，而出現(xiàn)急性心內(nèi)膜下心肌梗死少見，因其臨床表現(xiàn)、早期心電圖改變不典型易被誤診，易出現(xiàn)惡性心律失常致猝死。筆者現(xiàn)將腦出血合并急性心內(nèi)膜下心肌梗死2例總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1:患者，女，72歲。以“語言不利，右側(cè)肢體活動不靈2 h”入院。既往有高血壓病史5年，血壓控制不理想。否認(rèn)冠心病史。查體:Bp 180/100 mm Hg(1 mm Hg= 0.1333 kPa)，呼吸平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹部陰性。神經(jīng)系統(tǒng)查體:右利手，嗜睡，不完全運(yùn)動性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反應(yīng)靈敏，雙眼球各方向運(yùn)動充分，口角歪向左側(cè)，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右。右側(cè)肢體肌張力高，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)膝腱反射(+++)，右側(cè)Babinski(+)，腦膜刺激征(－)。急診行頭顱CT檢查示左側(cè)外囊區(qū)腦出血，量約12m l。心電圖檢查正常。入院后常規(guī)脫水降顱壓、補(bǔ)充電解質(zhì)、神經(jīng)保護(hù)等治療，并吸氧、臥床休息、心電監(jiān)護(hù)。2周后復(fù)查頭顱CT示左側(cè)外囊區(qū)腦出血吸收期?；颊咧饾u床上活動，病后第16天，腦出血病情穩(wěn)定，晨起患者一般狀況差，無明顯胸痛、咳嗽、發(fā)熱。查體:口唇略紫紺，HR 115次/min，律不齊，可聞及早搏，3～5次/min，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。急查腎功、血糖、電解質(zhì)正常，急查心電圖示偶發(fā)室性早搏，V1～V6的ST段廣泛壓低≥0.1 mV，T波深度而對稱倒置，心肌酶譜示LDH、CK、CK－MB 2～3倍升高，心肌損傷三聯(lián)cTn(+)，CK－MB(+)，Mb(－)。胸片示心肺膈未見明顯異常。心臟彩超示未見明顯異常。診斷考慮急性心內(nèi)膜下心肌梗死，給口服單硝酸異山梨酯片、復(fù)方丹參滴丸改善心肌供血、同時(shí)營養(yǎng)心肌等治療?；颊哂诋?dāng)天傍晚突發(fā)氣短，呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)示短陣室速，隨后心跳、呼吸驟停，積極搶救無效死亡。

病例2:患者，男，58歲。以“突發(fā)右側(cè)肢體無力、嘔吐、意識不清1 h”代訴入院。既往有高血壓病史2年，未規(guī)律服用降壓藥。否認(rèn)冠心病、糖尿病史。查體:Bp 200/100 mm Hg，呼吸略急促，雙肺可聞及散在干鳴，HR 55次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無異常體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體:右利手，淺昏迷狀態(tài)，雙眼凝視左側(cè)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反應(yīng)遲鈍，口角歪向左側(cè)，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌張力高，痛刺激后左側(cè)肢體有明顯防御動作，右側(cè)肢體躲避動作差，右側(cè)膝腱反射(+++)，右側(cè)Babinski (+)，頸略強(qiáng)，布氏征(－)，克氏征(－)。急診行頭顱CT示左側(cè)外囊區(qū)－基底節(jié)腦出血，量約25 ml，血腫破入腦室系統(tǒng)。入院后積極脫水降顱壓，減輕腦水腫，補(bǔ)充電解質(zhì)，預(yù)防感染等治療，并常規(guī)持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、頭部制動。病后72 h復(fù)查頭顱CT示左側(cè)外囊區(qū)－基底節(jié)腦出血未見明顯變化。繼續(xù)上述治療，第5天患者神志清楚，吐字含糊，能完成伸舌等指令動作。病后1周患者突發(fā)煩躁、憋悶，無胸痛、發(fā)熱。急查腎功、血糖、電解質(zhì)正常，急查心電圖示 HR 58次/min，V1～V6的ST段廣泛壓低≥0.5mV，T波深度、對稱倒置，Q－T間期0.48 ms，無病理性Q波。急查心肌損傷三聯(lián)cTn(+)，CK－MB(+)，Mb(－)。確診為急性心內(nèi)膜下心肌梗死，給積極擴(kuò)冠、抗血小板聚集治療。1 h后患者突然心跳、呼吸驟停。經(jīng)積極搶救無效死亡。

2 討論

心內(nèi)膜下心肌梗死指梗死僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌，心電圖一般無病理性Q波。心電圖上常出現(xiàn)的是ST段壓低≥0.1 mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高，或有對稱性的T波倒置。腦心綜合征是因急性腦病主要為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、急性顱腦外傷累及下丘腦、腦干自主神經(jīng)中樞所引起類似的急性心肌梗死、心內(nèi)膜下出血、心肌缺血、心律失?；蛐牧λソ叩慕y(tǒng)稱。當(dāng)腦病漸趨平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時(shí)則心臟病癥狀及ECG異常隨之好轉(zhuǎn)或消失。

腦出血并發(fā)急性心內(nèi)膜下心肌梗死很少見。臨床癥狀不典型，無劇烈胸痛表現(xiàn)，心電圖演變不典型，無病理性Q波、ST段抬高。加之腦出血患者常存在失語、反應(yīng)遲鈍、意識障礙等不能很好表達(dá)，常常誤認(rèn)為心肌缺血，不會引起重視［1］。當(dāng)出現(xiàn)猝死時(shí)常使臨床醫(yī)生措手不及。因此對腦出血患者，首先應(yīng)積極治療腦出血，同時(shí)兼顧心臟功能。甘露醇會造成冠狀動脈痙攣，影響冠狀動脈血流。對于老年患者應(yīng)減少用量或有呋塞米(速尿)，以減輕心臟負(fù)荷，避免發(fā)生心力衰竭。心臟有缺血性損害時(shí)，若腦出血穩(wěn)定，應(yīng)考慮給予擴(kuò)張冠脈、抗血小板聚集。當(dāng)有心力衰竭時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥不要保守，要提前用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)治療心律紊亂的藥物對腦心綜合征的心律紊亂無效。近年來有報(bào)道，用鉀鹽和腎上腺素能β-受體阻滯劑獲得良好效果，常選用普萘洛爾(心得安)。

此病例由于臨床醫(yī)師對急性心內(nèi)膜下心肌梗死認(rèn)識不足，對ECG和心肌酶譜的特異性動態(tài)改變認(rèn)識不充分。急性腦血管病患者由于意識狀態(tài)、自制力、感覺能力下降，無明顯胸痛等特殊癥狀，不能及早確診。且腦出血急性期不能及時(shí)溶栓，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。通過分析表明，在臨床工作中，詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)體格檢查、動態(tài)復(fù)查心電圖、心肌缺血損傷標(biāo)記物及心肌酶譜，綜合判斷明確診斷后及時(shí)請心臟內(nèi)科協(xié)助治療。早確診，早治療，有效降低腦出血合并急性心內(nèi)膜下心肌梗死的誤診率及死亡率。

［1］ 王偉佳.腦出血合并急性心肌梗死2例［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27(5):758.