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        吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病58例臨床體會(huì)

        2013-02-02 03:13:07邱福軒
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年18期
        關(guān)鍵詞:痔病肛墊痔上

        邱福軒

        吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病58例臨床體會(huì)

        邱福軒

        目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療重度痔病的臨床應(yīng)用。方法回顧性總結(jié)分析2009年8月至2012年12月應(yīng)用PPH治療重度痔病患者58例臨床資料。結(jié)果手術(shù)時(shí)間為20~55 min,平均40 min,術(shù)后平均住院時(shí)間3 d。術(shù)后感覺疼痛者12例,尿潴留20例,無(wú)術(shù)后出血、大便失禁、肛門狹窄病例,隨訪2月~3年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論P(yáng)PH治療重度痔病安全有效,恢復(fù)快,近期效果滿意。

        吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH);痔病

        吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemolThoids PPH)是近年治療重度痔病的新術(shù)式,作者從2009年8月至2012年12月采用該技術(shù)治療重度痔病58例,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 58例患者,41例男性,17例女性,年齡25~70歲,平均46.2歲。病程1~30年,Ⅱ度環(huán)狀內(nèi)痔8例,Ⅲ度內(nèi)痔25例,Ⅳ度內(nèi)痔12例,環(huán)狀混合痔13例。臨床表現(xiàn)為大便帶血,痔塊脫出,肛門瘙癢及潮濕感,8例有貧血。

        1.2 手術(shù)器械 采取國(guó)產(chǎn)的痔切除吻合器包括32 mm圓形吻合器、肛管擴(kuò)張器、肛鏡荷包縫合器和帶線器。

        1.3 手術(shù)方法 常規(guī)腸道準(zhǔn)備,術(shù)前1 d口服番瀉葉,術(shù)晨清潔灌腸,采用腰硬聯(lián)合麻醉或局部麻醉,取膀胱截石位。肛周皮膚及肛管直腸內(nèi)碘伏消毒。擴(kuò)肛至能容納四指,分別于上下左右肛緣皮膚預(yù)縫7號(hào)絲線,插入肛管擴(kuò)張器,用預(yù)縫絲線將透明外筒固定,將內(nèi)芯取出,放入肛鏡荷包縫合器,確認(rèn)齒狀線,距齒狀線約2~4 cm用帶針線進(jìn)行荷包縫合(單荷包或雙荷包),一般在3或9點(diǎn)進(jìn)針,邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊縫合,約6~8針,縫合深度應(yīng)在黏膜下層。檢查荷包縫合完整,退出縫合器,將吻合器開大到最大限度,使釘頭端伸入到荷包縫合線以上,逐漸適當(dāng)收緊荷包縫合線并打結(jié),用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線引出,用力向外牽引縫合線,使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織置入吻合器頭部的空腔中,同時(shí)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)收緊吻合器至指針到安全窗區(qū)域,將保險(xiǎn)打開,緊握手柄,激發(fā)吻合器,保持緊握狀態(tài)30 s左右。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)松開吻合器,輕柔逐步取出,檢查切除的黏膜寬度和完整性,評(píng)估手術(shù)效果。再次放入肛鏡檢查吻合口有無(wú)出血,若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t以可吸收縫線縫合止血,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后,放入凡士林紗條壓迫創(chuàng)面。取出擴(kuò)肛器,此時(shí)如有外痔將其剪除,電凝止血或結(jié)扎止血,術(shù)后24 h去除紗布及橡膠管,無(wú)需換藥。麻醉過(guò)后可下地活動(dòng)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。

        2 結(jié)果

        本組手術(shù)歷時(shí)約20~55 min,平均40 min,住院時(shí)間術(shù)后平均3 d。所有患者吻合均一次成功,吻合器切除黏膜均為環(huán)形,上下徑約為1.5~3.0 cm,術(shù)后病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁,部分患者可見到少許肌層組織。術(shù)后2 d患者均能下床活動(dòng),正常飲食。術(shù)后感覺疼痛者12例,尿潴留20例,無(wú)術(shù)后出血、大便失禁、肛門狹窄病例,隨訪2月~3年無(wú)復(fù)發(fā)。

        3 討論

        痔病是最常見的肛腸疾病,任何年齡都可發(fā)病,有“十人九痔”之說(shuō),重度痔病大多需手術(shù)治療。以往認(rèn)為痔病發(fā)生病理機(jī)制為肛管黏膜下的靜脈曲張,傳統(tǒng)的手術(shù)方式著重處理痔核本身,主要采有外剝內(nèi)扎手術(shù),具有疼痛時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合慢,需分次手術(shù),并可能產(chǎn)生肛門狹窄等并發(fā)癥,給患者帶來(lái)痛苦。1975年,Thompson[1]提出肛墊下移學(xué)說(shuō);1998年,Longo根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)提出PPH,旨在通過(guò)環(huán)行切除直腸黏膜,阻斷動(dòng)靜脈吻合的終末支,從而減少黏膜下的血流量,并上提肛墊,恢復(fù)肛門的局部正常結(jié)構(gòu)[2]。手術(shù)的原理是保留肛墊及齒線的完整性,從而使術(shù)后疼痛明顯減輕;切除痔上方直腸下端過(guò)度松弛的黏膜及下層組織并用吻合器吻合,使脫垂的肛墊上提固定,恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系,消除痔核脫垂引起的臨床癥狀,同時(shí)阻斷了支配痔組織的血供,從而控制痔病的出血癥狀。

        中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組《痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》提出PPH的適應(yīng)證為[3]:①環(huán)形脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔,反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。②導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。

        手術(shù)應(yīng)注意的問題:①腰硬聯(lián)合麻醉最佳,能充分?jǐn)U肛,有利于肛管擴(kuò)張器置入。②荷包縫合應(yīng)在齒狀線以上約2~4 cm處,縫合的位置過(guò)高,則對(duì)肛墊上提作用不足,手術(shù)效果差。如位置過(guò)低,則肛墊切除過(guò)多,術(shù)中出血較多,使術(shù)后精細(xì)控便能力受損,且術(shù)后肛門部不適等癥狀較多。③荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層,若縫合過(guò)淺易撕裂黏膜,造成切除圈不完整;縫合過(guò)深則易損傷肌層而引起出血及大便失禁。④女性患者擊發(fā)吻合器前應(yīng)常規(guī)檢查陰道后壁是否完整光滑,防止術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺。⑤對(duì)巨大混合痔,特別是伴有較重黏膜脫垂的,應(yīng)做雙荷包縫合,必要時(shí)附加有限度的痔切除,本組初期開展大都采用單荷包,技術(shù)熟練后雙荷包較多,術(shù)后效果更佳。⑥激發(fā)吻合器應(yīng)一次成功,避免反復(fù),本組1例1次激發(fā)不成功,反復(fù)2次后造成黏膜撕裂大出血,經(jīng)反復(fù)縫扎才止血成功。⑦檢查吻合口有活動(dòng)性出血,應(yīng)用可吸收縫線縫扎止血,要確切,避免吻合口術(shù)后再次出血,創(chuàng)面可放置凡士林紗布卷,其內(nèi)置引流管便于術(shù)后觀察。⑧術(shù)后半流質(zhì)飲食1周或更長(zhǎng),固體食物易造成大便成形,過(guò)粗的大便可能會(huì)造成吻合口撕裂、出血、吻合口感染等其他。⑨短暫尿潴留是最常見術(shù)后并發(fā)癥,男性多于女性,可能與疼痛、麻醉或凡士林紗條填塞、老年前列腺肥大有關(guān)。我們對(duì)年齡超過(guò)60歲的男性患者,術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿1 d,防止尿潴留發(fā)生。⑩良好的飲食和排便習(xí)慣是治療痔病的基礎(chǔ),應(yīng)該加強(qiáng)健康教育,保證遠(yuǎn)期療效。

        [1] Thompson W HF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62(7):542.

        [2] 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術(shù).中國(guó)肛腸病雜志,2002,22(11):45.

        [3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸病學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志,2000,38(12):891.

        454100河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院普外科

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