邱福軒

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病58例臨床體會(huì)

邱福軒

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療重度痔病的臨床應(yīng)用。方法回顧性總結(jié)分析2009年8月至2012年12月應(yīng)用PPH治療重度痔病患者58例臨床資料。結(jié)果手術(shù)時(shí)間為20～55 min，平均40 min，術(shù)后平均住院時(shí)間3 d。術(shù)后感覺疼痛者12例，尿潴留20例，無(wú)術(shù)后出血、大便失禁、肛門狹窄病例，隨訪2月～3年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論P(yáng)PH治療重度痔病安全有效，恢復(fù)快，近期效果滿意。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH);痔病

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemolThoids PPH)是近年治療重度痔病的新術(shù)式，作者從2009年8月至2012年12月采用該技術(shù)治療重度痔病58例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者，41例男性，17例女性，年齡25～70歲，平均46.2歲。病程1～30年，Ⅱ度環(huán)狀內(nèi)痔8例，Ⅲ度內(nèi)痔25例，Ⅳ度內(nèi)痔12例，環(huán)狀混合痔13例。臨床表現(xiàn)為大便帶血，痔塊脫出，肛門瘙癢及潮濕感，8例有貧血。

1.2 手術(shù)器械 采取國(guó)產(chǎn)的痔切除吻合器包括32 mm圓形吻合器、肛管擴(kuò)張器、肛鏡荷包縫合器和帶線器。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d口服番瀉葉，術(shù)晨清潔灌腸，采用腰硬聯(lián)合麻醉或局部麻醉，取膀胱截石位。肛周皮膚及肛管直腸內(nèi)碘伏消毒。擴(kuò)肛至能容納四指，分別于上下左右肛緣皮膚預(yù)縫7號(hào)絲線，插入肛管擴(kuò)張器，用預(yù)縫絲線將透明外筒固定，將內(nèi)芯取出，放入肛鏡荷包縫合器，確認(rèn)齒狀線，距齒狀線約2～4 cm用帶針線進(jìn)行荷包縫合(單荷包或雙荷包)，一般在3或9點(diǎn)進(jìn)針，邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊縫合，約6～8針，縫合深度應(yīng)在黏膜下層。檢查荷包縫合完整，退出縫合器，將吻合器開大到最大限度，使釘頭端伸入到荷包縫合線以上，逐漸適當(dāng)收緊荷包縫合線并打結(jié)，用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線引出，用力向外牽引縫合線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織置入吻合器頭部的空腔中，同時(shí)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)收緊吻合器至指針到安全窗區(qū)域，將保險(xiǎn)打開，緊握手柄，激發(fā)吻合器，保持緊握狀態(tài)30 s左右。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)松開吻合器，輕柔逐步取出，檢查切除的黏膜寬度和完整性，評(píng)估手術(shù)效果。再次放入肛鏡檢查吻合口有無(wú)出血，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t以可吸收縫線縫合止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，放入凡士林紗條壓迫創(chuàng)面。取出擴(kuò)肛器，此時(shí)如有外痔將其剪除，電凝止血或結(jié)扎止血，術(shù)后24 h去除紗布及橡膠管，無(wú)需換藥。麻醉過(guò)后可下地活動(dòng)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。

2 結(jié)果

本組手術(shù)歷時(shí)約20～55 min，平均40 min，住院時(shí)間術(shù)后平均3 d。所有患者吻合均一次成功，吻合器切除黏膜均為環(huán)形，上下徑約為1.5～3.0 cm，術(shù)后病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁，部分患者可見到少許肌層組織。術(shù)后2 d患者均能下床活動(dòng)，正常飲食。術(shù)后感覺疼痛者12例，尿潴留20例，無(wú)術(shù)后出血、大便失禁、肛門狹窄病例，隨訪2月～3年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

痔病是最常見的肛腸疾病，任何年齡都可發(fā)病，有“十人九痔”之說(shuō)，重度痔病大多需手術(shù)治療。以往認(rèn)為痔病發(fā)生病理機(jī)制為肛管黏膜下的靜脈曲張，傳統(tǒng)的手術(shù)方式著重處理痔核本身，主要采有外剝內(nèi)扎手術(shù)，具有疼痛時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合慢，需分次手術(shù)，并可能產(chǎn)生肛門狹窄等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)痛苦。1975年，Thompson［1］提出肛墊下移學(xué)說(shuō);1998年，Longo根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)提出PPH，旨在通過(guò)環(huán)行切除直腸黏膜，阻斷動(dòng)靜脈吻合的終末支，從而減少黏膜下的血流量，并上提肛墊，恢復(fù)肛門的局部正常結(jié)構(gòu)［2］。手術(shù)的原理是保留肛墊及齒線的完整性，從而使術(shù)后疼痛明顯減輕;切除痔上方直腸下端過(guò)度松弛的黏膜及下層組織并用吻合器吻合，使脫垂的肛墊上提固定，恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系，消除痔核脫垂引起的臨床癥狀，同時(shí)阻斷了支配痔組織的血供，從而控制痔病的出血癥狀。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組《痔上黏膜環(huán)行切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》提出PPH的適應(yīng)證為［3］:①環(huán)形脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。②導(dǎo)致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂。

手術(shù)應(yīng)注意的問題:①腰硬聯(lián)合麻醉最佳，能充分?jǐn)U肛，有利于肛管擴(kuò)張器置入。②荷包縫合應(yīng)在齒狀線以上約2～4 cm處，縫合的位置過(guò)高，則對(duì)肛墊上提作用不足，手術(shù)效果差。如位置過(guò)低，則肛墊切除過(guò)多，術(shù)中出血較多，使術(shù)后精細(xì)控便能力受損，且術(shù)后肛門部不適等癥狀較多。③荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層，若縫合過(guò)淺易撕裂黏膜，造成切除圈不完整;縫合過(guò)深則易損傷肌層而引起出血及大便失禁。④女性患者擊發(fā)吻合器前應(yīng)常規(guī)檢查陰道后壁是否完整光滑，防止術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺。⑤對(duì)巨大混合痔，特別是伴有較重黏膜脫垂的，應(yīng)做雙荷包縫合，必要時(shí)附加有限度的痔切除，本組初期開展大都采用單荷包，技術(shù)熟練后雙荷包較多，術(shù)后效果更佳。⑥激發(fā)吻合器應(yīng)一次成功，避免反復(fù)，本組1例1次激發(fā)不成功，反復(fù)2次后造成黏膜撕裂大出血，經(jīng)反復(fù)縫扎才止血成功。⑦檢查吻合口有活動(dòng)性出血，應(yīng)用可吸收縫線縫扎止血，要確切，避免吻合口術(shù)后再次出血，創(chuàng)面可放置凡士林紗布卷，其內(nèi)置引流管便于術(shù)后觀察。⑧術(shù)后半流質(zhì)飲食1周或更長(zhǎng)，固體食物易造成大便成形，過(guò)粗的大便可能會(huì)造成吻合口撕裂、出血、吻合口感染等其他。⑨短暫尿潴留是最常見術(shù)后并發(fā)癥，男性多于女性，可能與疼痛、麻醉或凡士林紗條填塞、老年前列腺肥大有關(guān)。我們對(duì)年齡超過(guò)60歲的男性患者，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿1 d，防止尿潴留發(fā)生。⑩良好的飲食和排便習(xí)慣是治療痔病的基礎(chǔ)，應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，保證遠(yuǎn)期療效。

［1］ Thompson W HF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg，1975，62(7):542.

［2］ 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術(shù).中國(guó)肛腸病雜志，2002，22(11):45.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸病學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，2000，38(12):891.

454100河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院普外科