馬文韜，胡繼強(qiáng)，廖自立，戴研，馬堅(jiān)

1 臨床資料

患者女性，54歲，1977年因先天性心臟病行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、肺靜脈畸形引流術(shù)。2005年出現(xiàn)心悸感，心電圖提示心房撲動(dòng)（房撲）。2007-04-11 就診我院行射頻消融術(shù)，電生理檢查證實(shí)為圍繞右心房后游離壁雙電位區(qū)折返房撲，線性消融后游離壁雙電位區(qū)至下腔靜脈終止心動(dòng)過(guò)速，術(shù)后恢復(fù)竇性心律。2012-01-23 患者再次出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示持續(xù)性房撲，擬再次行射頻消融術(shù)。入院后超聲心動(dòng)圖示:先天性心臟病、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后、房水平分流消失。左心房計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示:房間隔上部可見(jiàn)鈣化及先心病手術(shù)術(shù)后瘢痕。2012-03-21心內(nèi)電生理檢查中，三維激動(dòng)和起搏拖帶標(biāo)測(cè)提示為圍繞三尖瓣環(huán)及右心房前游離壁雙電位區(qū)之間的“8”字折返，線性消融前游離壁雙電位區(qū)至下腔靜脈后，心動(dòng)過(guò)速的周長(zhǎng)和激動(dòng)順序沒(méi)有發(fā)生改變，繼續(xù)消融三尖瓣環(huán)至下腔靜脈時(shí)，心動(dòng)過(guò)速終止，出現(xiàn)交界區(qū)逸搏。2012-3-22局麻下行雙腔起搏器植入術(shù)。

2 討論

患者為中老年女性，曾因外科手術(shù)存在右心房前及后游離壁兩條縱向疤痕。2007年行射頻消融術(shù)，證實(shí)為圍繞右心房后游離壁瘢痕的折返房撲。2012年再次發(fā)作房撲，根據(jù)標(biāo)測(cè)考慮心房?jī)?nèi)存在圍繞三尖瓣峽部和前壁雙電區(qū)的“8”字折返。在線性消融雙電位區(qū)至下腔靜脈后，心動(dòng)過(guò)速未能終止，繼續(xù)消融三尖瓣峽部后，房撲終止但出現(xiàn)交界性逸搏。標(biāo)測(cè)提示竇房結(jié)區(qū)域可發(fā)放沖動(dòng)，但沖動(dòng)被隔離考慮為手術(shù)瘢痕及消融造成了圍繞竇房結(jié)區(qū)域的人為傳導(dǎo)阻斷。右心房其他部位和冠狀靜脈竇的起搏能下傳心室，形成交界區(qū)逸搏。心律回顧電生理，患者本次房撲為單純的三尖瓣峽部依賴性房撲，而不是“8”字雙環(huán)折返?；颊哂倚姆侩p電位線區(qū)電活動(dòng)為被動(dòng)激動(dòng)。如果僅消融三尖瓣峽部不僅能終止心動(dòng)過(guò)速，而且能避免竇房結(jié)傳出阻滯。隨著心臟外科手術(shù)數(shù)量增加，心房切開(kāi)術(shù)后房性心律失常的發(fā)生率也逐年上升。此類(lèi)心律失常多見(jiàn)于三種機(jī)制，一為三尖瓣環(huán)峽部依賴性房撲，二為圍繞手術(shù)瘢痕的折返性房撲，三為局灶性房速，以前兩種最為多見(jiàn)。射頻消融該類(lèi)房撲需要注意解剖改變帶來(lái)的新風(fēng)險(xiǎn)，全面評(píng)價(jià)心房?jī)?nèi)電活動(dòng)情況，細(xì)致標(biāo)測(cè)，對(duì)消融靶點(diǎn)謹(jǐn)慎選擇。