汪 麗

（遼寧省開原市婦幼保健院，遼寧 開原 112300）

分娩中靜滴縮宮素注射液導(dǎo)致DIC1例

汪 麗

（遼寧省開原市婦幼保健院，遼寧 開原 112300）

分娩是一種生理活動，在無異常征象時，不應(yīng)人為干預(yù)，應(yīng)按其自然規(guī)律進展。使用宮縮素加速產(chǎn)程更要慎之又慎，少有不慎可導(dǎo)致不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力或?qū)m縮過強，引起子宮或軟產(chǎn)道破裂、羊水栓塞、急產(chǎn)及產(chǎn)后出血等，進而導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

縮宮素；播散性血管內(nèi)凝血（DIC）；正常產(chǎn)；人為干預(yù)

現(xiàn)將分娩中靜滴縮宮素注射液導(dǎo)致DIC1例報道如下。

1 病例資料

患者25歲，孕1產(chǎn)0，孕39+5周，分娩一期入院，規(guī)律宮縮2h入院。入院查體：體溫36.5C，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓105/75mmHg，一般狀態(tài)良好，神志清，痛苦面容，心律無異常。婦檢：腹膨隆，宮底劍下三指，胎頭下方，入盆，胎心音145次/分，規(guī)律。消毒內(nèi)診：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸消失，宮口開4cm，骨軟產(chǎn)道未觸及明顯異常。初步診斷：妊娠39+5周，孕1產(chǎn)0，分娩一期，逐行試產(chǎn)。在試產(chǎn)過程中，宮口開9cm，胎頭棘平，胎心音146次/分。規(guī)律，產(chǎn)力差，靜滴縮宮素注射液5單位+0.9%氯化鈉注射液500mL，宮口開全，順產(chǎn)一女活嬰，產(chǎn)后子宮收縮欠佳，血色暗紅，宮壁肌注縮宮素注射液20單位，酒精紗布填塞宮體，肌注阿托品1mg，靜滴氫化考的松200mg+0.9%氯化鈉注射液500mL，低分子右旋糖酐注射液500mL。持續(xù)流不凝血，輸血，經(jīng)搶救無效死亡。

2 討 論

2.1 決定分娩的因素

分娩發(fā)動后，決定分娩能否順利進行的因素有三，即產(chǎn)力、產(chǎn)道與胎兒。如三因素均正常并能相互適應(yīng)、配合協(xié)調(diào)，則產(chǎn)程進展順利，為正常產(chǎn)；其中任何一個因素異常而其他因素又不能相互適應(yīng)時，或表現(xiàn)為產(chǎn)力過弱，或表現(xiàn)為阻力過大，均可使分娩過程受阻，胎兒娩出困難，而形成異常分娩，即難產(chǎn)。難產(chǎn)最常見的臨床現(xiàn)象是產(chǎn)程延長，總產(chǎn)程超過24h者，稱為滯產(chǎn)，第二產(chǎn)程超過2h者，稱為第二產(chǎn)程延長。此種情況多為產(chǎn)力異常所致，產(chǎn)力，將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱產(chǎn)力。包括子宮收縮（主力）及腹直肌、膈肌和肛提肌收縮（輔力）。子宮收縮簡稱宮縮，臨產(chǎn)后迫使胎先露下降及子宮頸口逐漸擴張的主要力量，貫穿于分娩的全過程。正常子宮收縮具有以下特點：節(jié)律性、對稱性和極性、縮復(fù)作用。產(chǎn)力異常分為腹肌收縮力異常和子宮收縮力異常，子宮收縮力異常又分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強，子宮收縮乏力分為協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，子宮收縮過強分為協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)、病理縮復(fù)環(huán)）和不協(xié)調(diào)性宮縮過強（痙攣性或強制性宮縮、子宮部分不協(xié)調(diào)收縮），本例患者分娩三因素正常，適于正常產(chǎn)，但在胎心音加快146次/分的情況下，人為靜滴縮宮素5單位+0.9%氯化鈉注射液500mL，并違反縮宮素的操作規(guī)程，沒有從低濃度，小劑量開始，同時也沒有控制液體攝入量并嚴密產(chǎn)程觀察，及時調(diào)整劑量和適時停藥。致使宮縮過強、過密，產(chǎn)程進展快，在此宮縮強時，羊水由裂傷血管進入母體血循環(huán)，由于羊水中含有大量促凝物質(zhì)（似組織凝血活酶物質(zhì)），進入母血循環(huán)后，激活了凝血系統(tǒng)，使血液呈暫時性高凝狀態(tài)，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血，消耗了大量凝血因子，使血管內(nèi)纖維蛋白沉著，從而纖維蛋白原減少。由于羊水中還含有纖溶激活酶，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)產(chǎn)生大量纖維蛋白降解物，又使血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)，發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血，血液不凝，導(dǎo)致DIC。所以正常分娩不應(yīng)人為干預(yù)。必須靜滴縮宮素時，嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，有專人守護，嚴密觀察宮縮頻率、強度，隨時調(diào)整滴速，避免宮縮過強，也是為了預(yù)防栓塞，防止誘發(fā)DIC。孫安修[1]報道，縮宮素宜在產(chǎn)婦已進入臨產(chǎn)狀態(tài)，且宮口達3cm時給予，子宮平滑肌處于處于最佳生理狀態(tài)，保持其節(jié)律性，對稱性，當(dāng)宮口達5cm時即應(yīng)減少縮宮素的用量，本例宮口開9cm，無需用縮宮素。因此，分娩時，必須了解產(chǎn)程的全過程，仔細檢查產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力及產(chǎn)婦等情況，全面掌握，具體分析，才能做出正確的判斷和處理。

2.2 播散性血管內(nèi)凝血（DIC）

播散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在一些致病因子作用下，機體凝血系統(tǒng)被激活，機體發(fā)生以凝血功能障礙為主要特征的病理過程。此時，在微循環(huán)內(nèi)廣泛形成以纖維蛋白為主要成分的微血栓，隨后，由于消耗了大量凝血因子和血小板，并繼發(fā)纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，使血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，引起出血傾向，常是內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)同時被激活或相繼被激活，是多種因素綜合或相繼作用的結(jié)果。妊娠期婦女血液呈高凝低纖溶狀態(tài)，這種狀態(tài)，從妊娠16周開始，隨妊娠月份增加而逐月增強，至分娩時達高峰。與非妊娠期比較有如下變化：①多種凝血因子增加，其中纖維蛋白原約增加1倍，到妊娠晚期和分娩期，可高達400-600mg/100ml，因子VIII約增加2倍；因子II、VII、Ⅸ、Ⅹ增加0.2-0.8倍。②對血小板釋放功能具有指示作用的β血栓球蛋白增加。③血漿黏稠度增加。⑷纖維蛋白溶解作用降低。纖維蛋白原增加的同時，纖溶酶原雖相應(yīng)增加，但纖溶酶原激活劑的活性卻降低。一方面由于纖溶酶的合成減少；另一方面由于纖溶酶的抑制物，如α2巨球蛋白及α1抗胰蛋白酶增加，所以出現(xiàn)了低纖溶狀態(tài)。由于妊娠期婦女存在上述變化，所以，一旦遇到某種病理因素的刺激，就容易發(fā)生DIC。產(chǎn)科播散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)病機制仍很復(fù)雜，任何引起血管內(nèi)細胞、組織損傷及有促凝物質(zhì)進入母體血循環(huán)都有可能激發(fā)DIC。產(chǎn)婦一旦并發(fā)DIC，病情都比較兇險，起病急，進展快，若誤診或延遲診治，往往導(dǎo)致患者死亡。

2.3 從這個病例分析正常分娩不應(yīng)人為干預(yù)

分娩是一種生理活動，在無異常征象時，不應(yīng)人為干預(yù)，應(yīng)按其自然規(guī)律進展。使用宮縮素加速產(chǎn)程更要慎之又慎，少有不慎可導(dǎo)致不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力或?qū)m縮過強，導(dǎo)致子宮或軟產(chǎn)道破裂、羊水栓塞、急產(chǎn)及產(chǎn)后出血等，因?qū)m縮素靜脈滴注引起的宮縮不完全符合生理宮縮，原因是生理情況下縮宮素呈脈沖式釋放，而靜脈滴注縮宮素是持續(xù)恒速。本例的宮縮乏力為不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力，主要特點是子宮收縮失去其節(jié)律性、極性和對稱性，頻律及強度均不規(guī)則，子宮收縮呈完全的不協(xié)調(diào)。當(dāng)子宮收縮時，子宮底部不強；而是中都或下段較強；子宮肌肉在兩次收縮間歇期并不完全放松，而是子宮肌纖維處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，也就是子宮壁的張力比正常高（即所謂高張力性子宮收縮乏力）。因為不能發(fā)生有效的子宮收縮，致使胎先露的下降及子宮頸口的開大均較緩慢，甚至產(chǎn)程停滯不前。主要是因為患者精神高度緊張及濫用縮宮素，造成子宮收縮功能紊亂的結(jié)果。通過本病例提示我們，應(yīng)區(qū)別協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力與不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，切實做好產(chǎn)婦的思想工作，使其充分了解分娩過程，解除恐懼心理，樹立信心，充分調(diào)動產(chǎn)婦的積極性，臨產(chǎn)后力戒精神緊張，嚴密觀察產(chǎn)程進展，必要時及早使用鎮(zhèn)靜劑，切忌濫用宮縮劑?？s宮素個體差異大，低濃度即可致宮縮過強甚至子宮破裂，危機母嬰生命。濃度過高更易引起子宮強直收縮而致急產(chǎn)，產(chǎn)道血腫，宮頸、會陰裂傷，羊水栓塞等并發(fā)癥，進而導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）[1]。

[1]孫安修.從糾紛病例談合理用藥[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2008,36 (3):65-66.

R714.3

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