高震山 王珍 馮威福 張全 任輝輝

雙J管在泌尿外科應(yīng)用廣泛，其具有內(nèi)支架、內(nèi)引流、避免尿外滲及輸尿管再狹窄等一系列作用［1，2］。目前泌尿外科臨床有多種疾病導(dǎo)致患者需長(zhǎng)期留置雙J管，一般每隔3～6個(gè)月需更換一次。傳統(tǒng)更換雙J管的方法為拔除需置換的雙J管后，再次導(dǎo)絲置入腎盂，重新置入新管。更換雙J管過(guò)程中，難免因?yàn)槎喾N原因而出現(xiàn)失敗的情況。自2008年以來(lái)，解放軍第二六四醫(yī)院采用雙J管尿道外口拖出法更換女性雙J管35例共46支，其方法安全有效，提高了重新置管的成功率，取得較為滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院由2008年8月至2012年10月期間共收治需要定期更換雙J管的女性患者35例，年齡27～83歲，平均51.3歲。宮頸癌晚期致腎積水15例，宮頸癌術(shù)后放療致腎積水11例，胃癌晚期致腎積水3例，胰腺癌晚期致腎積水2例，高齡輸尿管狹窄致腎積水3例，腹膜后纖維化1例。單側(cè)24人，雙側(cè)11人，留管時(shí)間3～8月，平均為3.6月。以上患者因身體狀況不允許、無(wú)法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療而定期更換雙J管，共計(jì)更換雙J管46次。

1.2 操作方法 患者取膀胱截石位，尿道黏膜表面麻醉，使用德國(guó)STORZ膀胱鏡為操作系統(tǒng)，選用國(guó)產(chǎn)5～7F兩端開(kāi)口雙J管。膀胱鏡進(jìn)入膀胱后觀(guān)察三角區(qū)，找到待更換雙J管尾端。使用異物鉗夾住尾端頭部將雙J管頭部輕輕拖出尿道外口。將導(dǎo)絲從雙J管拖出端開(kāi)口導(dǎo)入，沿雙J管內(nèi)將導(dǎo)絲送入30 cm左右，遇阻力后停止，到達(dá)腎盂水平。頂住導(dǎo)絲，緩慢退出雙J管。保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲推入新雙J管。新管尾端進(jìn)入女性尿道外口后，即用手指頂住雙J管拔除導(dǎo)絲。置入及退出時(shí)力量適度，避免暴力。膀胱鏡進(jìn)入觀(guān)察雙J管尾端于輸尿管口卷曲1圈，操作完成。

2 結(jié)果

46支雙J管操作中，41支順利到達(dá)目標(biāo)位置，5例因輸尿管口或輸尿管中段過(guò)度狹窄置入失敗。換管后，復(fù)查腹部平片或超聲顯示雙J管位置滿(mǎn)意，所有病例未發(fā)生輸尿管穿孔或嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥。失敗的病例后改行經(jīng)皮腎穿留置腎造瘺管。

3 討論

留置雙J管是泌尿外科常用處理方式。對(duì)于晚期腫瘤、盆腔放療后、高齡患者、不能耐受手術(shù)治療等致腎積水的患者其具有保護(hù)腎臟功能的作用，是目前最為理想的處理方法。由于材質(zhì)生物兼容性的影響，雙J 管在體內(nèi)存留時(shí)間是有限度的，一般每隔3～6個(gè)月［3］需更換一次，以免出現(xiàn)管壁附著物結(jié)石形成;其他情況如雙J管內(nèi)外表面的細(xì)菌生物膜導(dǎo)致感染［4］，腎盂粘稠的膿栓阻塞管腔以及雙J管移位等原因也不得不更換雙J管。更換雙J管的成敗關(guān)鍵是，是否能將導(dǎo)絲順利置入腎盂。以往更換雙J管的方法是先拔除雙J管，再重新將導(dǎo)絲置入腎盂。而多種原因可導(dǎo)致置入導(dǎo)絲失敗。如膀胱內(nèi)出血視野不清，輸尿管口無(wú)法尋找;膀胱慢性炎癥，膀胱黏膜充血水腫致輸尿管口難以辨認(rèn)而無(wú)法置入導(dǎo)絲;膀胱刺激癥狀、膀胱痙攣輸尿管間壁段張力過(guò)高導(dǎo)絲難以進(jìn)入;輸尿管口腫物遮擋;原有輸尿管扭曲狹窄導(dǎo)絲難以置入腎盂;輸尿管再植輸尿管口開(kāi)口位置異常;患者疼痛配合不佳等。由于女性尿道短而寬的解剖特點(diǎn)，將雙J管尾部拖出女性尿道外口，使雙J管完全拉直且雙J管另一端位于接近甚至在腎盂內(nèi)的位置，有利于導(dǎo)絲置入腎盂。該方法借助原雙J管的管腔內(nèi)引導(dǎo)，避免了應(yīng)輸尿管扭曲、水腫、狹窄等置入腎盂困難的情況發(fā)生。減少了重新置入導(dǎo)絲因多種原因而致失敗的情況。方法簡(jiǎn)單安全，降低了插管難度，明顯縮短了更換雙J管的操作時(shí)間，在沒(méi)有增加創(chuàng)傷的情況下提高了置管的成功率，取得了滿(mǎn)意的效果。對(duì)于輸尿管狹窄僵硬嚴(yán)重的病例以及既往更換困難估計(jì)易失敗的病例，可彩超輔助動(dòng)態(tài)觀(guān)察雙J管位置情況、導(dǎo)絲置入腎盂情況提高置管成功率。另外在更換雙J管前需明確患者基本情況，患者既往病史，更換雙J管時(shí)間，患者全身情況及目前疾病情況;復(fù)查腹部平片了解雙J管位置及是否存在結(jié)石［5］等。分析5例置管失敗的原因主要考慮為雙J管管腔內(nèi)阻塞或由導(dǎo)絲側(cè)孔穿出而導(dǎo)致失敗?？傊痉▽?duì)于女性患者更換雙J管不失為一種簡(jiǎn)單安全有效的方法。

［1］覃子梅.留置雙J管病人的健康教育.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(6):923.

［2］胡志全，莊乾元，王志華，等.腔內(nèi)雙重雙J管引流術(shù)治療輸尿管及UPJ狹窄.臨床泌尿外科雜志，2005，20(8):463-464.

［3］操作亮，章傳華，邱文濤.雙J管在晚期盆腔癌輸尿管梗阻中的應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志，2003，18(8):485-486.

［4］Yeniyol Co，Tuna A，Yener H，et al.Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency.Int Urol Nephrol，2002，34(2):199.

［5］WoodSJ，T ansley PDA.Unealcified ureteral stent in still for 13 years.JUrol，1997:157-944