向遠(yuǎn)超，楊 軍，余世萬，孫 凱，張 龍，魏艷青，黃蘭露

(河南省南陽市第二人民醫(yī)院小兒外科，河南 南陽 473000)

胎兒腎積水發(fā)病率約為0.9%～2.5%，多因腎盂輸尿管梗阻所致，病理性腎積水無法自愈，影響胎兒腎臟發(fā)育，嚴(yán)重威脅胎兒宮內(nèi)安全及預(yù)后[1]。超聲是診斷胎兒腎積水的首選方法，目前常用美國胎兒泌尿協(xié)會(huì)(SFU)、腎盂前后徑(APD)等分級(jí)方法，SFU分級(jí)為主觀判斷型，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，APD分級(jí)太過寬泛，難以有效指導(dǎo)預(yù)后[2]。腎積水臨床主要表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張，APD增加，腎實(shí)質(zhì)厚度(RPT)變薄，腎動(dòng)脈血流循環(huán)障礙，血流阻力指數(shù)(RI)升高。根據(jù)胎兒腎積水輕重程度將APD、RPT、RI予以量化評(píng)估，構(gòu)建一個(gè)多參數(shù)超聲評(píng)分(MPUS)系統(tǒng)，能規(guī)避APD、RPT、RI單一評(píng)估的缺陷[3]。目前MPUS應(yīng)用于胎兒腎積水文獻(xiàn)報(bào)道很多，但有關(guān)病理性腎積水與生理性腎積水APD、RPT、RI、MPUS值、以及診斷效能關(guān)注較少。本文主要分析MPUS在胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2019年3月在我院婦產(chǎn)科產(chǎn)前B超檢查胎兒腎盂積水的孕產(chǎn)婦132例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Siemens等[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：20～30孕周，APD≥8 mm；>30孕周，APD≥10 mm；②均為單胎；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身畸形胎兒；②伴有其他臟器疾病及系統(tǒng)疾病胎兒；③無完整影像資料、病歷資料胎兒。排除合并全身畸形8例、流產(chǎn)5例、失訪3例，最終納入研究對(duì)象116例。孕周20～40周[(34.25±4.12)周]；年齡22～36歲[(27.12±4.20)歲]。

1.2 檢查方法①采用美國GE Voluson 730型四維彩色超聲診斷儀(探頭頻率3～5 MHz)，取孕婦仰臥位或側(cè)臥位，常規(guī)切面測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)徑、胎盤位置、羊水及臍動(dòng)脈。以脊柱為中心，顯示胎兒雙腎橫縱切面，測(cè)量APD、RPT、RI。②胎兒出生前，要求孕婦每2周復(fù)查一次。胎兒出生后，嚴(yán)重腎積水胎兒1周內(nèi)再次行超聲檢查。所有患兒1、3、6個(gè)月再次復(fù)查。

1.3 MPUS法賦值方法選取APD、RPT、RI三項(xiàng)參數(shù)作為超聲評(píng)分，參照SFU分級(jí)法[5]、潘日安[6]文獻(xiàn)資料，根據(jù)腎積水輕重程度賦值0～3分，三項(xiàng)參數(shù)評(píng)分之和為超聲評(píng)分。三項(xiàng)參數(shù)賦值見表1。

表1 胎兒腎積水MPUS表

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)①腎積水：生理性腎積水：產(chǎn)后腎積水消失或APD<10 mm，同時(shí)未發(fā)生輸尿管擴(kuò)張或膀胱輸尿管返流；病理性腎積水：產(chǎn)后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異?；虬橛邪螂纵斈蚬芊盗?。②APD判斷標(biāo)準(zhǔn)：APD≥13 mm為病理性腎積水；APD<13 mm為生理性腎積水。③RPT判斷標(biāo)準(zhǔn)：RPT<4 mm為病理性腎積水；RPT≥4 mm為生理性腎積水。④RI判斷標(biāo)準(zhǔn)：RI≥0.70為病理性腎積水；RI<0.70為生理性腎積水。⑤MPUS：MPUS≥6分為病理性腎積水；MPUS<6分為生理性腎積水。

1.5 觀察指標(biāo)①胎兒出生隨訪情況；②APD、RPT、RI、MPUS比較；③診斷效能：包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒出生隨訪情況116例腎積水胎兒中，左腎74例，右腎25例，雙腎17例，共133只腎積水，其中生理性腎積水104只，病理性腎積水29只。104只生理性腎積水中，產(chǎn)后首次檢查腎積水消失或減輕60只，3個(gè)月檢查恢復(fù)正常25只，6個(gè)月檢查恢復(fù)正常16只。29只病理性腎積水中，腎盂輸尿管梗阻11只，巨輸尿管5只，膀胱輸尿管返流4只，腎盂輸尿管狹窄4只，輸尿管中段梗阻3只，膀胱輸尿管梗阻2只。其中7只出生6個(gè)月行手術(shù)治療，22只行保守治療。

2.2 APD、RPT、RI、MPUS比較病理性腎積水組APD、RI、MPUS高于生理性腎積水組，RPT低于生理性腎積水組(P<0.05)。見表2。

表2 病理性腎積水與生理性腎積水APD、RPT、RI、MPUS比較

2.3 檢出結(jié)果APD檢出病理性腎積水38例(誤診15例)，生理性腎積水95例(誤診6例)。RPT檢出病理性腎積水35例(誤診11例)，生理性腎積水98例(誤診5例)。RI檢出病理性腎積水35例(誤診10例)，生理性腎積水98例(誤診4例)。MPUS檢出病理腎積水30例(誤診3例)，生理性腎積水103例(誤診2例)。見表3。

表3 APD、RPT、RI、MPUS檢出結(jié)果比較

2.4 診斷效能比較APD、RPT、RI、MPUS診斷胎兒腎積水靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MPUS診斷胎兒腎積水特異度、準(zhǔn)確度高于APD、RPT、RI，陽性預(yù)測(cè)值高于APD、RPT(P<0.05)。見表4。

表4 APD、RPT、RI、MPUS診斷效能比較 [%(n)]

3 討論

腎積水包括生理性腎積水與病理性腎積水，生理性腎積水也稱“一過性”腎積水，大多可自行消退，不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。病理性腎積水也稱不可復(fù)腎積水，多因尿路梗阻所致胎兒腎盂集合系統(tǒng)分離，可造成尿路感染、腎功能下降等嚴(yán)重后果，需要采取積極的醫(yī)療干預(yù)措施[7]。如果尋找有效的方法，早期鑒別診斷生理性與病理性胎兒腎積水，為醫(yī)學(xué)干預(yù)及優(yōu)生優(yōu)育提供參考，是擺在婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面前的一道課題。

超聲檢查通過觀察妊娠周期內(nèi)胎兒腎盂集合系統(tǒng)分離與擴(kuò)張情況，能夠判斷腎積水輕重程度，分辨生理性腎積水與病理性腎積水，但超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待商榷[8]。SFU根據(jù)腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度分為0～Ⅵ級(jí)，其分級(jí)主要通過圖像主觀分析，缺乏量化評(píng)估，且分級(jí)較為復(fù)雜，用于國人胎兒腎積水診斷并不十分理想[9]。APD為腎盂前后徑，目前臨界值尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”。無論何種APD臨界值，均有許多交叉病例[10]。王展等[11]研究報(bào)道，以12.25 mm作為APD臨界值，預(yù)測(cè)腎積水胎兒晚期是否需要手術(shù)敏感度、陽性預(yù)測(cè)值僅為66.7%、51.7%。劉慧麗等[12]研究報(bào)道，以8.3 mm為APD臨界值，預(yù)測(cè)腎積水患兒產(chǎn)后自愈敏感度、特異度分別為83%、71%。本文研究中，以13 mm為APD臨界值，誤診病理性腎積水15例，生理性腎積水6例，陽性預(yù)測(cè)值僅為60.53%。說明單純使用APD難以準(zhǔn)確進(jìn)行胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估。

胎兒腎積水實(shí)質(zhì)為尿液潴留在腎盂集合系統(tǒng)，尿液排出障礙、尿液從膀胱返流為其主要原因，且大多為生理一過性的。本文研究中，133只腎積水中生理性腎積水104只，占78.20%，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)均自愈。29只病理性腎積水，7只出生行手術(shù)治療，22只行保守治療。盡管沒有終止妊娠或產(chǎn)后死亡發(fā)生，但腎積水程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差已成定論。RPT比APD更能準(zhǔn)確診斷及預(yù)測(cè)胎兒腎積水，有文獻(xiàn)報(bào)道，以7 mm為RPT臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)生理性腎積水準(zhǔn)確率為100%，可能與腎實(shí)質(zhì)厚度主要受腎小盞擴(kuò)張影響有關(guān)[13]。RI是反映腎血供動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，胎兒腎盂集合系統(tǒng)分離可致腎血管受壓，導(dǎo)致腎動(dòng)脈RI升高。當(dāng)RI≥0.70時(shí)，提示胎兒存在尿路梗阻[14]。本研究中，病理性腎積水組RI高于生理性腎積水組，RPT低于生理性腎積水組，說明RI更能反映胎兒腎積水的病理過程。

MPUS將APD、RPT、RI三大要素賦值，構(gòu)建一個(gè)超聲評(píng)分系統(tǒng)，能夠?yàn)樵\斷評(píng)估提供更為全面的信息，規(guī)避單一參數(shù)診斷評(píng)估的不足。同時(shí)數(shù)據(jù)量化也能為診斷評(píng)估提供方便，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)置臨界值，可保證診斷評(píng)估的準(zhǔn)確性[15]。本文研究中，以6分為MPUS臨界值，結(jié)果表明，MPUS診斷評(píng)估胎兒腎積水特異度(97.12%)、準(zhǔn)確度(96.24%)、陽性預(yù)測(cè)值(90.00%)明顯高于APD、RPT、RI(P<0.05)。與陳霞等[16]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

綜上，多參數(shù)超聲評(píng)分法應(yīng)用于胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估中，能夠提高診斷評(píng)估準(zhǔn)確率，對(duì)于指導(dǎo)腎積水胎兒醫(yī)學(xué)干預(yù)、優(yōu)生優(yōu)育，有積極的應(yīng)用價(jià)值。需要指出的是，本文腎積水胎兒來自同一家醫(yī)院，且缺乏不同MPUS臨界值的比較，需要后續(xù)開展多中心、大樣本研究逐步完善。