張正義，熊 潔，敬 茜，趙俐紅，李 偉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

急性缺血性腦卒中(AIS)指的是臨床因動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓小動(dòng)脈硬化等引發(fā)的局部腦組織供血障礙而導(dǎo)致組織缺氧缺血性壞死，以致臨床表現(xiàn)出神經(jīng)、認(rèn)知、感覺等多系統(tǒng)障礙的一類高致殘率、高死亡率的急性腦血管疾病[1]。目前，臨床急性期溶栓治療是恢復(fù)其缺血性腦組織血流狀態(tài)的重要手段，可有效減輕缺血對(duì)神經(jīng)等的損害，并預(yù)防腦組織壞死[2]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過靜脈溶栓治療后的AIS患者其預(yù)后仍然具有一定差異，考慮可能與其側(cè)支循環(huán)狀態(tài)有關(guān)[3]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床評(píng)估AIS患者側(cè)支循環(huán)血流的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)，且考慮靜脈溶栓治療時(shí)間窗較窄，DSA注射造影劑后獲取圖像的時(shí)間較長(zhǎng)，易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，以致預(yù)后不良[4]。有研究指出，多時(shí)相CT血管造影(CTA)在評(píng)估腦卒中患者側(cè)支循環(huán)上具有高度一致性，但其在AIS患者側(cè)支循環(huán)及溶栓治療指導(dǎo)作用上的應(yīng)用價(jià)值尚存在一定爭(zhēng)議[5]。本研究旨在探究多時(shí)相CTA對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)評(píng)估價(jià)值及溶栓治療指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2020年6月我院收治的AIS患者的臨床資料，選取其中接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療的120例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、體征、CT等項(xiàng)目檢查結(jié)果均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病突然，并伴有肢體麻木或言語障礙等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，癥狀持續(xù)24 h以上，影像學(xué)顯示病灶，排除非血管性病因，經(jīng)腦部CT等檢查排除腦出血者；②自愿簽署知情同意書者；③臨床各項(xiàng)檢查資料完整者；④無其他臟器嚴(yán)重疾病者；⑤既往有動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常等病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐水平>176 mmol/L)者；③有碘對(duì)比劑過敏史者；④合并肥胖或2型糖尿病者；⑤合并惡性腫瘤、心肝腎功能不全、心房顫動(dòng)等疾病者；⑥無法配合多時(shí)相CTA檢查者。男74例，女46例，年齡37～77歲[(65.87±7.73)歲]，體重指數(shù)(BMI)24～28 kg/m2[(26.38±2.18)kg/m2]。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1治療方法 發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，采用rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：S20160055，50 mg，注射用水50 ml/瓶)，使用前用附帶的稀釋劑臨時(shí)配制，濃度為1 mg/ml，或用等量的生理鹽水/5%葡萄糖液進(jìn)一步稀釋成0.5 mg/ml溶液，靜脈輸注總量為100 mg，第l h靜脈滴注60 mg(開始1～2 min可先靜脈注射6～10 mg)，第2～3 h再分別靜脈滴注20 mg。

1.2.2多時(shí)相CTA檢查方法 所有患者檢查前確認(rèn)無過敏史，且主動(dòng)配合度高，檢查采用西門子第二代雙源CT進(jìn)行掃描，使用回顧性心電門控進(jìn)行常規(guī)CT掃描及頭頸部CTA檢查，于自主動(dòng)脈弓下緣至顱頂范圍進(jìn)行掃描。設(shè)置參數(shù)為：電壓120 kV，電流自動(dòng)，層厚及間距為0.625 mm，矩陣512 mm×512 mm。在右手肘正中靜脈穿刺，使用370 mgI/ml碘劑進(jìn)行肘靜脈注射，劑量根據(jù)患者年齡、體重等設(shè)置，速度為5 ml/s，注射后再用0.9%的生理鹽水沖洗，速度5 ml/s。當(dāng)顯示頸總動(dòng)脈顯影時(shí)，可手動(dòng)開啟螺旋掃描系統(tǒng)，分別取動(dòng)脈期、靜脈期及延時(shí)期等多個(gè)時(shí)相進(jìn)行掃描。

1.2.3分組方法 治療前均給予多時(shí)相CTA檢查，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果及Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS)分為側(cè)支循環(huán)良好組及側(cè)支循環(huán)不良組。將最終獲得的原始圖像上傳至Philips EBW 4.5圖像后處理站，利用血管分析處理軟件(AVA)進(jìn)行最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)和容積再現(xiàn)(VR)等后處理，由兩名高年資放射醫(yī)師采用盲法對(duì)研究對(duì)象的多時(shí)相CTA圖像進(jìn)行分析，并評(píng)估其ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分，總分0～5分，以>3分為側(cè)支循環(huán)良好的標(biāo)準(zhǔn)，≤3分則可納入側(cè)支循環(huán)不良組，若結(jié)果有爭(zhēng)議以多數(shù)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)①神經(jīng)功能：分別于入院時(shí)、溶栓治療24 h及2周后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)量表[7]評(píng)估，總分0～42分，根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低評(píng)估神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重性，0～1分為基本正常，2～4分為存在輕度缺損，5～15分為中度缺損，16～20分為中重度缺損，得分>20分為重度缺損，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。②預(yù)后：于隨訪3個(gè)月后，采用改良Rankin評(píng)分量表(mRS)[8]評(píng)估，該量表分為6個(gè)等級(jí)，總分0～5分，得分越高表示患者預(yù)后情況越差。③28 d內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估ASPECTS與mRS之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較兩組性別、年齡、BMI、合并癥、栓塞部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，側(cè)支循環(huán)不良組介入干預(yù)率高于側(cè)支循環(huán)良好組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組神經(jīng)功能比較入院時(shí)，兩組NIHSS量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，溶栓治療24 h及2周后，兩組NIHSS量表評(píng)分均較入院時(shí)下降，且側(cè)支循環(huán)良好組低于側(cè)支循環(huán)不良組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS量表評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組預(yù)后情況比較兩組28 d內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪3個(gè)月后側(cè)支循環(huán)良組的mRS評(píng)分更低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

2.4 相關(guān)性分析AIS患者ASPECTS與mRS之間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.396，P<0.05)。

3 討論

良好的側(cè)支循環(huán)可為AIS患者理想預(yù)后提供可靠基礎(chǔ)[9]。臨床將側(cè)支血管分為3個(gè)不同等級(jí)，分別包括前后交通動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支、顱外血管的解剖分流、顱內(nèi)分流(眼動(dòng)脈)分流及新生毛細(xì)血管，其病理狀態(tài)下發(fā)揮作用的側(cè)支血管因個(gè)體而異[10]。

近年來，隨著研究的不斷深入，諸多報(bào)道顯示AIS預(yù)后差異可能與腦血管側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，有效而及時(shí)的側(cè)支循環(huán)建立可增加局部血流量，改善缺血缺氧狀態(tài)，改善預(yù)后[11]。ASPECTS評(píng)分是現(xiàn)臨床評(píng)估大腦中動(dòng)脈發(fā)生缺血性變化的重要方法，可通過劃分供血區(qū)域，并結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行評(píng)分，可準(zhǔn)確快速的獲得病灶血流狀態(tài)[12]。張琪等[13]發(fā)現(xiàn)AIS患者ASPECTS評(píng)分越高，其出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)越低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)良好及不良患者的合并癥、栓塞部位等無明顯差異，而介入干預(yù)率具有一定差異，分析原因，可能是因?yàn)閱渭冹o脈溶栓治療后側(cè)支循環(huán)良好的患者其血栓溶解理想，腦組織血管再通率高，后續(xù)部分患者無需再做介入治療。

目前，臨床用于評(píng)估側(cè)支循環(huán)血流狀態(tài)以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，但其仍存在一定缺點(diǎn)，例如造影劑劑量及注射壓力均可對(duì)最終圖像產(chǎn)生一定影響，且很難現(xiàn)實(shí)腦實(shí)質(zhì)的側(cè)支情況，另外，考慮靜脈溶栓治療時(shí)間窗狹窄，DSA檢查耗時(shí)長(zhǎng)對(duì)其預(yù)后不利[14]。傳統(tǒng)CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)雖同樣需要注射造影劑，但考慮其在前后交通動(dòng)脈成像上的敏感度可高達(dá)90%以上，其使用仍較為廣泛。而多時(shí)相CTA結(jié)合以上影像學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，具有高時(shí)間分辨率、無創(chuàng)及操作快速的優(yōu)勢(shì)，可提供完整的四維信息，采集靜脈峰值等不同時(shí)期的圖像，可更全面顯示側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，通過多時(shí)相CTA評(píng)估后的兩組患者其NIHSS量表評(píng)分均顯著降低，提示早期預(yù)測(cè)AIS患者的側(cè)支循環(huán)對(duì)其溶栓治療療效具有積極影響，而側(cè)支循環(huán)良好的患者其神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，可能是因?yàn)槠湓偻矢?，?cè)支循環(huán)不良的患者無效再通發(fā)生率高，影響預(yù)后，結(jié)果中側(cè)支循環(huán)良組隨訪3個(gè)月后的mRS評(píng)分明顯更低同樣可歸功于此。而兩組28 d內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量及納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，有待后續(xù)加強(qiáng)后探討。另外，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)AIS患者ASPECTS與mRS具有一定關(guān)聯(lián)，提示對(duì)于AIS并接受靜脈溶栓治療的患者，良好的側(cè)支循環(huán)建立是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。