楊俊，趙敏，周江軍，高偉，史柏娜，付美清，熊斌，呂仁發(fā)

（解放軍第184醫(yī)院骨科，江西 鷹潭 335000）

Ⅰ期后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核

楊俊，趙敏，周江軍，高偉，史柏娜，付美清，熊斌，呂仁發(fā)

（解放軍第184醫(yī)院骨科，江西 鷹潭 335000）

目的 探討Ⅰ期后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核的臨床療效。方法 2002-01-2012-12采用Ⅰ期后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核22例，其中T6-72例，T8-98例，T10-1212例。均存在脊髓神經功能損害并出現脊柱后凸畸形。結果 22例患者均獲隨訪，隨訪時間1～3年，所有患者術后神經癥狀明顯改善，后凸畸形矯正，傷口均一期愈合，無慢性竇道形成，無一例內固定出現斷裂,松動等現象。結論 采用Ⅰ期后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核，固定可靠，療效顯著。

胸椎結核；病灶清除；局部持續(xù)沖洗引流

脊柱結核致殘率高，常規(guī)病灶清除內固定術易傷口感染，形成竇道，難愈合，病程長，易復發(fā)等；對于嚴重脊柱畸形且脊柱不穩(wěn)存在神經壓迫癥狀患者保守治療及局部化療引流無法恢復[1]，以往多采用前路或前后聯合入路，一期后路內固定，二期病灶清除等方法治療胸椎結核，但其存在創(chuàng)傷大，解剖復雜，并發(fā)癥較多等不足[2，3]，我院采用Ⅰ期后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核22例，病灶清除徹底，無傷口感染及竇道形成，術后神經壓迫癥狀明顯改善，后凸畸形有效矯正，無復發(fā)等療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男14例，女8例；年齡34～65歲，平均44.3歲；病變位于T6-72例，T8-98例，T10-1212例；病程2個月～12年，平均11.1月；所有患者出現胸背部疼痛，后凸畸形且伴有神經壓迫癥狀，胸椎X線及CT顯示前柱、中柱骨質破壞明顯且伴有骨質壓縮塌陷，6例有盜汗，潮熱等全身中毒癥狀，后凸 Cobb 角為 20°～48°，平均 34.2°，血沉均明顯升高。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前行X線片排除粟粒性肺結核以及活動期肺結核，行痰涂片培養(yǎng)排除開放性肺結核，按結核病防治機構推薦的化療方案進行2～4周抗結核治療，一般三聯或四聯，包括異煙肼，利福平，鏈霉素，吡嗪酰胺，每周復查肝腎功能，血沉，C-反應蛋白，及時治療肝腎功能障礙，糾正胃腸道不適及營養(yǎng)不良等不良影響，待體溫低于38℃，血紅蛋白大于100 g/l，血沉小于60 mm/h，可耐受手術后行手術治療[4]，對伴有嚴重神經壓迫并進行性加重患者，盡早手術治療。

1.2.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，取俯臥位，以病椎為中心做一后正中切口，暴露雙側椎板，橫突及病椎肋骨，在病椎上下正常椎體置入椎弓根釘，通過CT確認病灶位置，安裝對側連接棒，臨時固定，將病椎肋骨及橫突切除，注意保護肋間神經及血管，緊貼椎弓根的骨質向前探察，即可達到病灶區(qū)，用髓核鉗，骨刀及刮勺將病灶徹底清除，如一側無法徹底清除病灶，可變換臨時固定棒，行對側病灶清除，此空間可進行二個椎體及椎間盤的病灶清除，可用“蛋殼技術”對受壓的脊髓行前方，側方，后方減壓，病灶清除后將取下的肋骨及異體骨（骨質缺少時）咬成顆粒狀，并與鏈霉素2 g及異煙肼0.1 g攪拌均勻，置入鈦籠中，減壓完成后，將預彎好的雙側連接棒安裝，應用矯形器對脊柱后凸畸形進行矯正，異煙肼沖洗傷口，安放鈦籠；然后放置VSD沖洗引流管2根，應用慶大霉素32萬u加入500 ml生理鹽水，異煙肼1.0 g加入500 ml生理鹽水中，24 h交替維持沖洗引流，沖洗時間為15～20天。

1.2.3 術后處理 術后給予抗炎，消腫等治療，抗結核藥物口服12～18個月，定期復查肝腎功能，血沉，C-反應蛋白等，連續(xù)三次血沉正常則拔出VSD沖洗引流管，縫合引流管口，術后1月佩戴支具下地活動。

2 結果

手術時間110～220 min，平均 176 min；術中出血 360～1100 ml，平均 710 ml；所有患者均獲得 12個月～3年隨訪，平均16個月；所有患者術后傷口均一期愈合，無局部竇道形成，術后腰背部疼痛明顯減輕，神經壓迫癥狀均明顯改善，術后無一例復發(fā)，未出現內固定松動，斷裂，術后X線，CT，MRI檢查示植骨塊愈合良好，植骨融合平均時間6.5個月，22例患者按照脊髓神經Frankel分級標準，術后平均提高1.3級，Frankel B級12例中8例轉為C級，4例恢復至D級；C級8例中3例恢復至D級，5例恢復至E級；D級2例恢復至E級。22例后凸畸形明顯矯正，術前后凸 Cobb 角為 20°～48°，平均 34.2°，術后Cobb 角矯正約6°～19°，平均 12.2°。

圖1 術前X線、CT及MRI顯示T10-11骨質破壞，死骨形成，椎體附近膿腫形成

圖2 術后X線及CT顯示胸椎生理曲度恢復，鈦籠椎弓根釘植入物固定牢固，病灶清除徹底

圖3 置入VSD管沖洗引流

3 討論

3.1 Ⅰ期后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核的意義

脊柱結核常常破壞骨質，形成膿腫，并形成后凸畸形，壓迫脊髓，尤其胸椎脊髓對膿腫壓迫耐受性較差，所以椎管減壓要求更高，手術的目的在于切除病灶，解除脊髓受壓，矯正后凸畸形，恢復椎體高度，重建脊柱穩(wěn)定性[5]，從而緩解胸背部疼痛，改善神經癥狀，提高患者生活質量，促進患者康復。

3.2 后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨的優(yōu)點

以往治療胸椎結核常采用前路或前后聯合入路等，但手術入路復雜，內固定及矯形力量不足，且創(chuàng)傷大，結核桿菌易污染胸腔，對心肺功能影響大[6]，也有學者[7]采用后路病灶清除椎體釘內固定術式治療胸椎結核，但其把持力強度不及椎弓根釘且椎體破壞嚴重時無法擰入椎體釘，我們采用后路病灶清除椎弓根內固定優(yōu)點：（1）具有三柱固定，把持力強度大，可復位矯形后凸畸形[8]；（2）后路可直接減壓，解決椎管狹窄，解除脊髓受壓；（3）相對前路手術，解剖簡單、創(chuàng)傷小、出血少、易被基層醫(yī)院接受；（4）病灶清除、減壓、矯形、內固定一次性完成[9]，避免多處切口；（5）固定后有效避免植骨塊松動，吸收、塌陷、假關節(jié)形成，阻止再次后凸畸形發(fā)生，有利于患者愈合康復。22例患者中胸椎X線及CT顯示前柱、中柱骨質破壞明顯且伴有骨質壓縮塌陷，故我們選擇鈦籠椎間植骨支撐固定，曹秦輝[10]、趙敏[11]認為鈦籠植骨有以下優(yōu)點：鈦籠支撐力有利于保持撐開后椎體的高度，維持脊柱穩(wěn)定性，避免螺釘松動斷裂及單純植骨因支撐力不夠導致骨塊吸收；鈦籠兩端鋸齒狀結構，增強椎間把持力，避免椎間旋轉；鈦籠兩端與骨床接觸面積大，利于骨質愈合等。

3.3 局部持續(xù)沖洗引流的意義

張西峰[1]，李廣海[12]等學者應用局部持續(xù)化療和持續(xù)引流治療脊柱結核，獲良好療效，主要原因如下：（1）持續(xù)化療局部藥物灌注，局部藥物濃度是全身用藥的1000～50000倍；（2）引流使膿液及壞死組織被及時清除，有利于病灶愈合；（3）局部使用慶大霉素，可改善患者臨床癥狀，預防傷口感染及避免竇道形成；（4）持續(xù)局部化療可以迅速殺滅結核桿菌，抑制結核病復發(fā)；且張西峰應用此方法有效減輕神經壓迫損傷癥狀。但單純局部化療沖洗對膿腫，死骨，竇道形成等存在弊端，因膿腫，死骨，干酪樣壞死組織沒有清除，炎性肉芽組織及死骨易阻塞引流管道，使得引流失敗，且不能行椎管減壓，解除神經壓迫。我們采用后路病灶清除椎弓根內固定結合局部持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核，既可以有效清除膿腫，死骨，干酪樣壞死組織等，避免引流管阻塞，又可行椎管減壓，保證持續(xù)沖洗引流的效果。

3.4 后路病灶清除椎弓根內固定結合局部持續(xù)沖洗引流注意事項

注意事項：（1）引流必須通暢，以免形成空腔；（2）選擇合適病例，嚴格把握手術適應癥；（3）記錄24 h沖洗引流量，及時發(fā)現堵塞；（4）引流管要粗細合適，直徑約0.4 cm，粗易形成竇道，細易堵塞；（5）胸椎椎弓根較細，術中注意置釘角度；（6）定期檢查肝腎功能，血沉，C-反應蛋白等，避免藥物副作用；（7）對于脊髓壓迫明顯者，可先椎板切除減壓，脊髓向后漂浮，避免病灶清除時脊髓受擠壓，造成醫(yī)源性脊髓損傷，同時行病灶清除內固定。

從近期隨訪效果來看，我們認為Ⅰ期后路病灶清除椎弓根內固定鈦籠椎間植骨持續(xù)沖洗引流治療胸椎結核入路簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效顯著。

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One-stage posterior debridement and pedicle screw internal fixation of titanium cage interbody continuous irrigation and drainage in the treatment of thoracic tuberculosis

YANG Jun，ZHAO Min，ZHOU Jiang-jun，et al.
（Department of Orthopedics，the 184th Hospital of PLA，Yingtan，Jiangxi，335000，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of one-stage posterior debridement pedicle screw fixation and interbody titanium cage bone drainage in the treatment of thoracic tuberculosis．MethodsFrom January 2002 to December 2012，22 patients with thoracic spinal tuberculosis were treated by posterior focus debridement and pedicle screw internal fixation titanium cage bone graft drainage.2 cases had lesion at T6-7，8 cases at T8-9and 12 cases at T10-12.All cases were complicated with neurological deficit and kyphosis.ResultsAll patients were followed up for 1-3 years.All cases with neurological deficit recovered to different extent,kyphosis deformity correction.All these patients had their incision healed by first intention without chronic infection or sinus formation.No internal fixation breakage or loosening was observed.ConclusionThe one stage posterior focus debridement and pedicle screw internal fixation of titanium cage interbody continuous irrigation and drainage in the treatment of thoracic tuberculosis has reliable fixation and significant effect.

thoracic spinal tuberculosis；debridement；irrigation and drainage

R529.2

B

1005-7234（2013）05-0393-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003

2013-03-18；

2013-04-17

楊俊（1986-），男，江西籍，住院醫(yī)師

研究方向：脊柱外科

趙敏

電 話：13607012728

電子信箱：yangjun184gk@163.com。