何向陽，李平生

（1.解放軍福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100；2.解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州 363000）

胸腰椎骨折本身是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，爆裂性骨折占其發(fā)病率15%，其中大部分骨折伴脫位造成椎管狹窄，超過一半以上的病例合并脊髓神經(jīng)的損傷。目前手術(shù)治療方法很多，包括前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù)等[1]，現(xiàn)代創(chuàng)傷救治強(qiáng)調(diào)“損害控制”[2]的理念，2007-01-2012-02，筆者采用一期后路經(jīng)肌間隙入路復(fù)位內(nèi)固定，二期前路經(jīng)胸膜外腹膜后入路支撐植骨內(nèi)固定術(shù)治療嚴(yán)重腰椎骨折脫位12例，效果良好現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例；年齡23～71歲，平均47歲；致傷原因：均為高處墜落傷。損傷節(jié)段：T122例，L15例，L21例，L32例，L42例。骨折按AO分型：B型4例，C型 8例。患者受傷至入院時(shí)間為1～6 h，其中2例于外院接受初步檢查后轉(zhuǎn)入我院。入院后急診行腰椎正側(cè)位X線、CT檢查，確診為胸腰椎爆裂骨折或合并脫位。損傷時(shí)間未超過 8 h者行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期后路手術(shù) 排除胸、腹部合并癥，生命體征平穩(wěn)者急診手術(shù)。全麻，取俯臥位，以傷椎棘突為中心，后正中作縱行切口長(zhǎng)約10 cm，暴露至胸腰筋膜后，分別以傷椎的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為解剖標(biāo)志，后正中線兩側(cè)旁開約1.5 cm縱行切開胸腰筋膜，通過多裂肌間隙暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于傷椎鄰近的上下椎弓根置入螺釘。對(duì)于無脫位的椎體骨折，將鈦棒折彎塑形后中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)后突畸形的頂端（傷椎）與脊柱生理曲度相反方向置入椎弓根螺釘中，向患者腹側(cè)方向直接擠壓胸腰椎進(jìn)行頂推，應(yīng)用撐開鉗在C臂X線機(jī)透視下沿脊柱雙側(cè)縱向反復(fù)邊撐開邊擰緊螺釘，使椎體高度復(fù)位滿意后固定；對(duì)于脫位的椎體通過咬除交鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及提拉骨折節(jié)段棘突，使傷椎高度復(fù)位及脊柱前凸角度恢復(fù)滿意后固定。

1.2.2 二期前路手術(shù) 經(jīng)治療4～7 d后患者全身情況允許，全麻，取右側(cè)臥位，傷椎正對(duì)腰橋，頂端搖至最高，使切口部充分伸展。經(jīng)胸膜外腹膜后入路手術(shù)，切除第12肋，切開第12肋床及膈肌腳，結(jié)扎傷椎鄰近的上下節(jié)段動(dòng)脈，利用髖臼拉鉤牽開周圍軟組織，暴露傷椎及上下各1個(gè)椎體，在傷椎上下椎體置入合適長(zhǎng)度螺釘后，次全切除傷椎并進(jìn)行徹底減壓，減壓至探查硬脊膜前端無明顯致壓物。刮除上下鄰近椎體的終板下軟骨，直到有沙粒樣滲血為止，測(cè)量傷椎上下正常椎椎間距離，取長(zhǎng)度合適并填充了傷椎松質(zhì)骨顆粒的“∏”形空心鈦板，減壓完成后，迅速完成空心鈦板支撐植骨和內(nèi)固定，選擇合適長(zhǎng)度鈦棒置入固定并適度加壓。

1.3 療效評(píng)定

術(shù)后定期復(fù)查X線片或薄層CT掃描加三維重建了解Cobb角變化和植骨融合情況。根據(jù)Frankel分級(jí)評(píng)定術(shù)后臨床癥狀和神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P值＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組12例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均16個(gè)月。一期手術(shù)時(shí)間平均75 min；術(shù)中出血平均300 m l；二期手術(shù)時(shí)間平均150 min；術(shù)中出血平均500 m l；Frankel分級(jí)為2例 A級(jí)的患者，1例恢復(fù)至C級(jí)，1例患者無改善，2例B級(jí)中，1例恢復(fù)至C級(jí)，1例恢復(fù)至E級(jí)，6例C級(jí)中，4例恢復(fù)至D級(jí)，2例恢復(fù)至E級(jí)，2例D級(jí)的恢復(fù)至E 級(jí)。術(shù)前Cobb角為（－12.2±4.5）°，二期術(shù)后 7 d 為（4.3±4.5）°，末次隨訪為（4.1±4.6）°；二期術(shù)后 7 d 及末次隨訪Cobb角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；末次隨訪與二期術(shù)后7 d Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腰椎后凸畸形矯正后角度無明顯丟失。腰椎X線片或CT檢查示植骨塊和內(nèi)固定位置良好，無“∏”形空心鈦板移位、沉降及斷釘、斷棒和松動(dòng)等現(xiàn)象。

典型例：患者男，62歲；高處墜落致第3腰椎C3型爆裂骨折，術(shù)前正側(cè)位X片和軸位CT顯示椎體爆裂骨折，后柱完整，脊柱后突畸形；椎管大塊骨片嚴(yán)重占位。采用一期后路經(jīng)肌間隙入路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3 d正側(cè)位X片顯示骨折復(fù)位良好，椎體高度及后突角度基本糾正；該層面CT證實(shí)椎管內(nèi)大骨塊嚴(yán)重占位無改善。二期前路經(jīng)胸膜外腹膜后入路支撐植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后7 d正側(cè)位X片顯示骨折復(fù)位、內(nèi)固定良好。術(shù)后1年該層面CT證實(shí)椎體高度無丟失，未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨質(zhì)，骨折愈合良好（圖A～k）。

3 討論

胸腰椎骨折（伴脫位）造成脊髓神經(jīng)損傷有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性損傷是由受傷當(dāng)時(shí)的性質(zhì)決定的其造成神經(jīng)和血管的破壞大多數(shù)是無法改善的。在原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上可產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[3]，對(duì)于繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀呈漸進(jìn)加重的患者，應(yīng)盡早解除對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。1例L1骨折Frankel分級(jí)為C級(jí)的患者在等待一期前路手術(shù)的傷后3～7 d，加重至B級(jí)；術(shù)后14 d Frankel分級(jí)無改善。Mirza[5]和Schlegel[6]等提倡早期手術(shù)干預(yù)，認(rèn)為對(duì)于急性脊髓神經(jīng)損傷患者在傷后72 h內(nèi)行減壓和穩(wěn)定不僅可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，還可以減少相應(yīng)的并發(fā)癥。手術(shù)的出血量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和手術(shù)間隔時(shí)間密切相關(guān)，胸腰椎骨折（伴脫位）本身是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，急診前路或前后路聯(lián)合手術(shù)無疑會(huì)加重創(chuàng)傷，有時(shí)危及生命。

3.1 創(chuàng)傷與手術(shù)間隔時(shí)間對(duì)術(shù)中出血量的影響

圖 A～C患者術(shù)前X片、CT顯示骨折情況。D～F：一期術(shù)后3 d復(fù)查CT和X片顯示椎體復(fù)位與椎管占位情況。G～H：二期術(shù)后7 d復(fù)查X片顯示骨折固定情況。

手術(shù)失血量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，在脊椎壓縮超過30%的患者其手術(shù)失血量明顯較高。骨折創(chuàng)傷后24 h、4 d纖維蛋白的含量均明顯增高，說明骨折創(chuàng)傷后體內(nèi)凝血酶含量增高，呈現(xiàn)凝血活性增強(qiáng)的狀態(tài)[7]。姜曉幸[8]報(bào)道前路減壓術(shù)的中位失血量較后路減壓術(shù)多，創(chuàng)傷與手術(shù)間隔時(shí)間越短，手術(shù)的失血量越大，在受傷當(dāng)天手術(shù)的患者平均手術(shù)中失血2792 ml，隨著手術(shù)間隔的延長(zhǎng)失血量下降，到間隔4 d后手術(shù)者失血量下降到1000 ml以下；3例采用后前路聯(lián)合手術(shù)的患者失血量均較大，分別為1500 m l、1600 m l和2000 ml。本組在后路手術(shù)后4～7 d，待脊髓水腫消退，患者身體機(jī)能恢復(fù)、凝血活性增強(qiáng)的狀態(tài)后再進(jìn)行前路手術(shù)，通過填塞明膠海綿等方法有效止血，平均出血僅約500 mL，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)中出血量，有效提高手術(shù)的安全性。

3.2 急診后路撐開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)

急診進(jìn)行手術(shù)，組織水腫不明顯，水腫的組織包括椎間盤纖維環(huán)和前后縱韌帶，有時(shí)可以迅速加重神經(jīng)損害。后路短節(jié)段撐開復(fù)位內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小、短期效果確切以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。脊髓神經(jīng)由于椎管占位主要來自前方椎體，當(dāng)脊髓神經(jīng)前方受到壓迫引起血運(yùn)障礙時(shí)，其血供主要依靠背側(cè)血管叢即后脊支位于胸腰部的肌體群內(nèi)的吻合通路代償，如此時(shí)廣泛椎板減壓，破壞了最后的代償，可使脊髓神經(jīng)缺血水腫而造成新的損傷。筆者主張采用保全后柱、矯正脊柱后突畸形的間接減壓方法，擴(kuò)大椎管的矢狀徑，達(dá)到恢復(fù)椎管的有效容積，解除對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫。根據(jù)生物力學(xué)的原理后路經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)（1）沿脊柱雙側(cè)縱向反復(fù)邊撐開邊固定螺釘，實(shí)現(xiàn)在腹側(cè)進(jìn)行撐開，加強(qiáng)脊柱的張力帶機(jī)制，恢復(fù)前柱的高度和脊柱生理曲度；（2）在后突畸形的頂端（傷椎）直接加力進(jìn)行頂推，向腹側(cè)擠壓使得向背側(cè)移位的傷椎向腹側(cè)復(fù)位，重建脊柱生理曲度；（3）對(duì)前、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)完整的傷椎，利用縱向撐開產(chǎn)生軟組織夾板作用牽動(dòng)骨塊回納，解除椎管內(nèi)占位。對(duì)伴椎體脫位或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖的骨折患者，單純依賴前路手術(shù)很難完成解剖序列復(fù)位，必須先予后路手術(shù)固定。

3.3 二期前路減壓、支撐植骨內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)

如椎管嚴(yán)重占位或突入椎管的骨塊翻轉(zhuǎn)者，往往提示后縱韌帶斷裂，這種情況下單純通過后路撐開很難達(dá)到骨折塊復(fù)位[9]。前路手術(shù)可通過椎體次全切除、去除突入椎管的骨塊，完成直接減壓，使減壓更加徹底，并實(shí)現(xiàn)前柱的支撐性植骨[10，11]，但對(duì)急性胸、腰段脊柱脊髓損傷前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷相對(duì)較大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，次全切除傷椎，特別是減壓至椎管時(shí)，出血很多、術(shù)后并發(fā)癥多。因此，在急性胸腰椎骨折是否前路手術(shù)的問題上，需謹(jǐn)慎對(duì)待。由于后路行椎弓根釘固定后，椎體中上部位已由椎弓根釘占據(jù)相應(yīng)體積，在行前路椎體內(nèi)固定時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)宜在相應(yīng)的椎體中下部位。應(yīng)用∏”形空心鈦板進(jìn)行椎體間融合則有較多的優(yōu)勢(shì)：空心鈦板的長(zhǎng)度可以在術(shù)中依據(jù)需要進(jìn)行選擇，可以最大限度的將植骨夯實(shí)，故能夠保證包容于其中的骨質(zhì)與鄰近椎體終板骨質(zhì)有良好緊密的接觸，防止切割終板并沉降；通過3.5 mm的螺釘固定于上下鄰近椎體，防止移位。由于空心鈦板將脊髓、神經(jīng)與前方隔離，可將術(shù)中大量剩余碎骨填塞于空心鈦板與椎體前壁之間，植骨量大且緊密，而不必?fù)?dān)心造成新的骨性壓迫，可保證減壓的徹底，從長(zhǎng)期效果看融合良好，為骨質(zhì)愈合提供了良好的條件。本組術(shù)后CT均未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨質(zhì)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有明顯改善。

總之，后前路分期手術(shù)直接徹底去除脊髓神經(jīng)致壓物恢復(fù)正常的脊髓神經(jīng)形態(tài)和有效的椎管容量，二期術(shù)后即可獲得有效的穩(wěn)定性，手術(shù)安全性高，相關(guān)并發(fā)癥少，可縮短臥床時(shí)間和住院時(shí)間，利于早期康復(fù)，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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