席軍府，吳立華，沈杰

（解放軍105醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的退行性骨軟骨疾病，是中老年人的常見病，患病率隨著年齡的增大而增加。KOA臨床特點是起病較緩慢，早期常無明顯主觀病狀和體征，隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)疼痛、僵硬、腫脹，活動時關(guān)節(jié)彈響等癥狀。如果早期治療不當(dāng)，大多數(shù)患者會出現(xiàn)持續(xù)性加重。有數(shù)據(jù)顯示，該病的致殘率為53%[1]。為此，探討一種綜合康復(fù)治療方法，最大程度提高患者的生活質(zhì)量已成為臨床工作者的研究目標(biāo)。本文就84例患者應(yīng)用運(yùn)動療法配合物理因子治療，取得顯著的長期療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組84例，男32例，女52例；年齡40～71歲；病程2個月～20.5年；隨機(jī)分為對照組與治療組，對照組42例，男17例，女25例；平均年齡（53.23±11.23）歲；治療組42例，男15例，女27例；平均年齡（54.21±10.56）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）：（1）近一個月大多數(shù)時間有膝痛；（2）X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；（3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵≤30 min；（6）有骨摩擦聲。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 物理因子治療，方法：包括超短波微熱量 15 min/次，1 次/d；中藥熏蒸 40 min/次，1 次/d；中頻脈沖電療20 min/次，1次/d。以上物理因子治療15 d/療程，1療程結(jié)束后可休息3～4 d，治療2個療程后進(jìn)行評估。

1.2.2 治療組 在觀察組的治療基礎(chǔ)上再輔以運(yùn)動療法治療，方法：（1）股四頭肌肌力訓(xùn)練，取仰臥位，然后將髖關(guān)節(jié)屈曲90，膝關(guān)節(jié)置于屈曲不同角度時（10°、30°、60°、90°） 各做 l組多點等長收縮抗阻練習(xí)，每組抗阻動作各20次，交替進(jìn)行，每次維持l0 s，組間休息30 s；（2）腘繩肌肌力訓(xùn)練，取俯臥位，囑患者屈膝，膝關(guān)節(jié)置于屈曲不同角度時（10°、30°、60°、90°）各做l組多點等長收縮抗阻練習(xí)，每組抗阻動作各20次，交替進(jìn)行，每次維持l0 s，緩慢伸膝，兩次之間放松3 s，組間休息30 s?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)需加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度時用股四頭肌訓(xùn)練椅，患者坐在訓(xùn)練椅上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈、伸多點等長收縮抗阻練習(xí)（屈伸角度由 10°、30°、60°、90°），訓(xùn)練時髖關(guān)節(jié)保持 90°。1 組/15次屈、伸膝練習(xí)，每次持續(xù)10 s，休息30 s，共進(jìn)行10組。運(yùn)動施加的阻力因人而異，根據(jù)患者耐受程度有針對性的進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練后，不應(yīng)加重肢體原有疼痛、腫脹。以上肌力訓(xùn)練每日2次。每次15～20 min；（3）關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，在急性期應(yīng)用主動和被動訓(xùn)練相結(jié)合的方法，取仰臥位，患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)在無負(fù)荷下，關(guān)節(jié)活動最大范圍內(nèi)自己主動屈伸膝關(guān)節(jié)。治療師根據(jù)實際情況，以不引起明顯疼痛的手法，被動增加關(guān)節(jié)活動度，每天增加0°～5°逐漸加大屈膝度，關(guān)節(jié)活動頻率由慢到快，每次15～20 min，每天2次；慢性期采用關(guān)節(jié)松動技術(shù)，應(yīng)用麥特蘭德（Maitland）手法，疼痛明顯用Ⅰ、Ⅱ級手法，關(guān)節(jié)關(guān)活動度受限嚴(yán)重用Ⅲ、Ⅳ級手法，進(jìn)行脛股關(guān)節(jié)分離牽引、左右滑動、前后滑動、屈伸膝擺動，徒手牽張關(guān)節(jié)周圍的結(jié)蹄組織。髕股關(guān)節(jié)松動，將髕骨向內(nèi)外側(cè)滑動、上下滑動，固定髕骨后被動屈伸脛股關(guān)節(jié)，維持和擴(kuò)大髕骨的活動范圍。關(guān)節(jié)松動時間維持15～20 min.（4）基本的ADL指導(dǎo)和康復(fù)教育，患者日常生活中要注意保持正確的行走姿勢，以保持關(guān)節(jié)的正常對位對線。避免長時間的行走、站立；上下樓梯要借助扶手或拐杖；避免蹦、跑、跳等大幅度的劇烈動作；減少長時間的屈膝作業(yè)。此方法要求患者長期堅持。以上治療方法以15 d為1個療程，1療程結(jié)束后可休息3～4 d，治療2個療程后進(jìn)行評估?；颊咴谥委熯^程中未使用任何與治療KOA有關(guān)的藥物。

1.3 療效評定

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]，痊愈：疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常；顯效：疼痛大部分消失，不腫脹，關(guān)節(jié)活動度接近正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛部分消失，有腫脹，關(guān)節(jié)活動度有一定改善；無效：治療前后無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，對2組治療前后的膝關(guān)節(jié)功能改善改善情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)78.5%[3]，發(fā)病后持續(xù)緩慢發(fā)展，病情較重多會繼發(fā)肌肉萎縮、肌力減弱、關(guān)節(jié)活動受限和關(guān)節(jié)畸形等一系列。進(jìn)而影響患者的正常生活。因此，對KOA患者進(jìn)行早而有效的治療十分必要。

本文治療方法中的超短波是高頻電療法，作用深且均勻，具有消炎、止痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收；中藥熏蒸是溫?zé)岑煼?，可加速局部血液，促進(jìn)炎癥的吸收和消除，緩解肌肉痙攣；中頻電療法，有松解軟組織粘連的作用。在早期，物理因子的治療有效的改善疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，但不能抑制關(guān)節(jié)軟骨及周圍結(jié)蹄組織的退行性變的發(fā)展，對關(guān)節(jié)運(yùn)動功能改善不明顯[4]。我科通過不斷對臨床治療方法的總結(jié)和出院患者的隨訪，得出運(yùn)動療法配合物理因子治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎這一綜合治療方法。

骨性關(guān)節(jié)炎患者在日常生活中，出于對關(guān)節(jié)疼痛的恐懼，為避免加重刺激疼痛的關(guān)節(jié)，在活動的時候會對自身重心及走路姿勢進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的異常步態(tài)。導(dǎo)致患者疼痛一側(cè)肢體的主動活動幅度降低，繼而出現(xiàn)肌肉萎縮，肌力降低，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。膝關(guān)節(jié)起著對人體承重的作用，對其穩(wěn)定性有著特殊的要求，這種穩(wěn)定性依賴于關(guān)節(jié)周圍強(qiáng)有力的韌帶和肌肉。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降后，影響關(guān)節(jié)周圍的保護(hù)機(jī)制的完整，加重了關(guān)節(jié)軟骨磨損，滑膜及關(guān)節(jié)囊變性、增厚。因此，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)不同運(yùn)動功能，個性化的采用多點等長肌力抗組訓(xùn)練股四頭肌和腘繩肌，有效提高了膝關(guān)節(jié)的屈伸肌群的肌力和耐力。從生物力學(xué)的角度來講，膝關(guān)節(jié)周圍肌力和耐力的提高，加強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是人體在運(yùn)動中的穩(wěn)定控制。提供了膝關(guān)節(jié)承受壓力，吸收振動，參與活動的力學(xué)基礎(chǔ)。改善了關(guān)節(jié)在負(fù)重時應(yīng)力不均的狀態(tài)，減少關(guān)節(jié)軟骨及結(jié)蹄組織的磨損。同時應(yīng)用關(guān)節(jié)松動技術(shù)，使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)恢復(fù)到正常或無痛位置，軟組織可最大限度地易于功能活動。通過神經(jīng)作用抑制腦干和脊髓致痛物質(zhì)釋放[5]，提高痛閾。改善關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，防止關(guān)節(jié)退變[6]。通過牽伸和滑動關(guān)節(jié)，使粘連的關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織得到松解，增加其延展性，從而擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍，也增強(qiáng)了患者的本體感覺。通過上述作用機(jī)理不難發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動療法對預(yù)防發(fā)展成殘疾具有積極意義[7]。

綜上所述，傳統(tǒng)的物理因子治療方法在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎急性期能夠很好的緩解癥狀，但單純物理因子治療效果緩慢[2]，而且在維持治療效果持久方面很難令人滿意。治療組治療費(fèi)用相對較多，但從長遠(yuǎn)角度考慮康復(fù)療效持久，減少了住院頻率，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源。因此，運(yùn)動療法與物理因子治療相結(jié)合的綜合康復(fù)治療能夠更好的持續(xù)改善KOA的癥狀和功能。

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