李志鯤，吳大江，王飛，易紅蕾，陳家喻，李超，王傳鋒，李明

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院骨科，上海 200433）

由于在冠狀面、矢狀面和軸狀面均具有強大的矯形力，全椎弓根螺釘系統(tǒng)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS)矯形手術中的應用越來越普遍[1]。但出血量仍是外科醫(yī)師和患者共同關注的問題[2]。既往文獻認為融合節(jié)段數(shù)、置釘數(shù)、手術時間等與術中出血量有關[3-5]。但這些影響因素尚不全面。本研究回顧分析既往臨床資料，并擴大樣本量，運用多元線性回歸分析影響AIS患者后路矯形術中出血量的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組240例，女201例，男39例；體重 32～54 kg，平均（41±6.1） kg；身高 155～175 cm，平均（163±7.9）；L1型 102 例，L2型 51 例，L3型 28 例，L4型 3例，L5型 47例，L6型 9例；主彎 Cobb角為 40°～120°，平均（61.4±12.3）°；融合節(jié)段數(shù)為 5～15 個，平均（9.7±3.5）個；置釘數(shù)為 10～20個，平均（14.5±2.1）個；出血量為 400～2300 m l，平均（945±259） ml；手術時間為 150～260 min，平均 （183±18） min；Risser征1度 4例，2度11例，3度 65例，4度 124例，5度36例。所有患者均無心血管疾病、呼吸疾病、糖尿病及凝血異常。本組患者均采用相同的麻醉以及電生理監(jiān)護策略。術中采用強生公司的Expedium System（Depuy，Spine，USA）的內(nèi)固定系統(tǒng)，術中均未采用截骨術矯形，所有手術由同一手術者完成。

1.2 研究方法

通過回顧，記錄患者的術中出血量、手術時間按Lenke分型確定主彎Cobb角度數(shù)、性別（女=1，男=2）、體重、身高、融合節(jié)段數(shù)、置釘數(shù)、Risser征（1-5度，無0度病歷）及Lenke分型（1-6型）。研究術中出血量時采用稱重計算紗布吸血量紗布吸血量（ml）=血紗重量（g）-干紗重量（g），1 g按 1 ml計，再加上吸引的血量，算出總出血量。以手術時間、主彎cobb角度數(shù)、性別、身高、體重、融合節(jié)段數(shù)、置釘數(shù)、Risser征及Lenke分型作為預測變量，術中出血量作為因變量。植骨方式均為自體棘突骨+人工骨，植入螺釘均為椎弓根螺釘。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行分析，采用逐步選擇法篩選自變量（α入=0.05，α出=0.1），再使用多元線性回歸法完善術中出血量顯著影響因素的回歸模型，以P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

通過逐步回歸法對9項預測變量進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)：性別、Lenke分型、主彎cobb角、Risser征、身高及體重為非顯著自變量（各項P＞0.1），均被回歸方程剔除。手術時間、融合節(jié)段數(shù)和置釘數(shù)為顯著自變量，術中出血量與這3者有線性回歸關系（見表2）。

由標準化回歸系數(shù)看出，融合節(jié)段數(shù)對術中出血量的影響最大。以上三因素選入回歸方程，建立了“最優(yōu)”回歸方程，手術時間、融合節(jié)段數(shù)和置釘數(shù)與術中出血量均為正相關，隨著融合節(jié)段數(shù)，手術時間,置釘數(shù)的增加，術中出血量明顯增加（P＜0.05）見表1。術中出血量與手術時間、融合節(jié)段數(shù)和置釘數(shù)對術中出血量的影響占所有影響因素的92.8%（復相關系數(shù)），通過SPSS所得模型的決定系數(shù)R2=86.2%，說明擬合度好（＜0.7），表明出血量變異的86.2%可由融合節(jié)段數(shù)等3因素的變化來解釋。各因素中融合節(jié)段數(shù)的相關程度最高，復相關系數(shù)R=88.5%，隨后分別是手術時間（R=3.2%）和置釘數(shù)（R=1.1%）。

表1 方差分析表

表2 回歸系數(shù)估計及檢驗結(jié)果

表3 決定系數(shù)及復相關系數(shù)結(jié)果

3 討論

目前，后路全椎弓根螺釘系統(tǒng)已廣泛運用于脊柱側(cè)凸矯形中。與以往的矯形系統(tǒng)（鉤或者鉤釘混合系統(tǒng)）相對比全椎弓根系統(tǒng)需要植入更多的內(nèi)固定，出血量也隨之增加[6]。本研究使用多元線性回歸對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形術中出血量的相關影響因素分析，加入了更多的預測因素進行回歸分析，通過逐步選擇法對各自變量篩選，得到了“最優(yōu)”的出血量回歸方程。利用所得到的“最優(yōu)”的出血量回歸方程，就能估算出患者術中出血量，解決患者的疑慮。術前了解血量可以幫助外科醫(yī)師有效地控制或者減少這些相關因素，也能夠預防性的減少術中出血量、輸血量及輸血風險，為術中正確處理出血量提供理論基礎。

本研究表明，手術時間、融合節(jié)段數(shù)以及置釘數(shù)是術中出血量的顯著影響因素。通常情況下手術視野內(nèi)滲血量隨著手術時間的推移而增多，故手術時間必然與出血量密切相關。因此，在保證手術質(zhì)量的前提下，盡量提高暴露速度（如采用雙側(cè)暴露），減少手術時間，可以有效減少術中出血量[3]。融合節(jié)段數(shù)也是一個顯著影響術中出血量的因素，因為脊柱融合前切除雙側(cè)上下小關節(jié)會導致大量出血[7]。此外融合節(jié)段數(shù)越長，所需要的暴露切口也越長，進一步導致出血的增加，這與術前手術方案中融合節(jié)段有關。矯形術中內(nèi)固定物的植入，尤其是椎弓根螺釘?shù)闹踩?，是脊柱矯形手術中最耗費時間的過程。后路全椎弓根螺釘矯形技術是為了獲得最佳的矯正率，解除患者外觀畸形，那么所需的置釘數(shù)目必然增多。在術前評估中，植入螺釘?shù)臄?shù)目和融合節(jié)段數(shù)（1）取決于患者的側(cè)彎嚴重程度、側(cè)彎類型、柔韌度、患者自身的手術期望等客觀原因[8]；（2）脊柱外科醫(yī)師的經(jīng)驗以及專業(yè)水平的主觀判斷在此問題上可能起到了決定性作用。因此，外科醫(yī)師需要權衡手術矯形效果和減少椎弓根螺釘置入數(shù)及融合節(jié)段數(shù)，找到兩者平衡點。已有研究表明在保證矯形效果的情況下減少螺釘?shù)氖褂?，雙側(cè)置釘和單側(cè)置釘術或雙側(cè)交叉間隔置釘術后療效發(fā)現(xiàn)無差異，同樣獲得了良好的三維矯形效果[9-10]。

臨床實際工作中還發(fā)現(xiàn)許多影響手術時間的潛在因素，如Risser征、主彎Cobb角、Lenke分型等也會對術中出血量產(chǎn)生影響。但是本研究認為Risser征、主彎Cobb角、性別、身高、體重和Lenke分型對術中出血量均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這點上存在理論和實際不符。本組AIS患者，具有相似的年齡、體重，且絕大多數(shù)為女性，所表現(xiàn)的差異不明顯，這是疾病本身的性質(zhì)決定的[11]。Risser征代表骨骼成熟度，Risser征越高意味著脊柱側(cè)凸進展的概率越低，故在高Risser征的患者中因生長導致側(cè)彎加重的可能性很低[12]，它代表側(cè)彎的發(fā)展與進展而與出血量無相關性。對于矯正身高計算的準確性和有效性一直存在著爭議[13]，本研究資料中身高均為術前身高，統(tǒng)計學提示對出血來的影響無意義，與以往的研究結(jié)果相似[14]。Lenke分型代表了6種不同的側(cè)彎形態(tài)，它是通過對側(cè)彎的位置，個數(shù)，大小及柔韌度來判斷的[15]。此分析只是人為劃分側(cè)彎類型，并不代表側(cè)彎的嚴重程度，但其中結(jié)構(gòu)性彎的個數(shù)越多，融合節(jié)段也就越多，例如Lenke 4型包括3個結(jié)構(gòu)性彎，術中出血量也應該增多，與本研究結(jié)果相悖，這可能需要單獨進行相同融合節(jié)段的不同側(cè)彎類型出血量差異分析研究或者繼續(xù)擴大樣本量來解決，而這不是本次研究的主要目的。主彎Cobb角的大小代表側(cè)彎的嚴重度，融合節(jié)段的確定應該為側(cè)彎上端椎至下端椎之間的椎體[8]，但由于全椎弓根螺釘強大的矯形效果，主彎Cobb角度大小對融合節(jié)段的選擇影響不大，只是影響側(cè)彎的矯形度，故其對出血量無明顯相關性。

在此研究中，患者均采用了相同的麻醉和術中神經(jīng)電生理監(jiān)護策略，且患者均不合并其他疾病，著眼于患者和手術本身對術中出血量影響，排除了其他因素諸如藥物、疾病等對其的干擾。另外，本研究并沒有把年齡和植骨方式納入作為變量進行研究，因為在本研究中，研究對象已被限定為青少年，均屬于同一年齡段，無需對比；另外，本研究均采用自體棘突骨＋人工骨植骨，無可比性。但在進行植骨時，取骨部位毫無疑問是一大出血來源，臨床術中需留意此處[7]。

通過本研究得出的術中出血量多元線性回歸方程可術前預測出血量，有助于臨床醫(yī)師更好對術中出血進行預判，并解除患者對出血量的疑慮，為術前、術中正確處理出血量提供理論依據(jù)，有著重要意義。

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