蔣文英，黃盛佳，張沛

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室、頸椎外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

1 病例報(bào)告

患者男，80歲，主因“外傷后頭頸部疼痛5 h”入院。被小轎車撞倒，頭頸部著地。體格檢查：頭頂部可見頭皮外傷，頸后C1-3棘突及椎旁壓痛明顯，頸椎活動(dòng)受限，四肢感覺、肌力無減退，腱反射對稱存在，病理反射未引出?；颊咝g(shù)前影像學(xué)顯示：同時(shí)存在Ⅲ型齒突骨折特殊的C2椎體爆裂型骨折及C2右側(cè)椎弓根骨折的復(fù)雜樞椎骨折（見圖1-5）。

全麻下行后路切開，C1椎板鉤、C2-3椎弓根/側(cè)塊螺釘內(nèi)固定＋植骨融合術(shù)。寰椎采用椎板鉤，后路手術(shù)一次性將C1-3固定融合。

2 結(jié)果

手術(shù)順利完成，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查X線和CT檢查提示：C1椎板鉤及C2-3椎弓根/側(cè)塊螺釘位置良好，C2椎體骨折固定穩(wěn)定，頸椎曲度良好；C6椎體上緣線性骨折，右側(cè)上關(guān)節(jié)突及椎板骨折，無明顯移位，骨折較為穩(wěn)定，不需手術(shù)，繼續(xù)Halo-vest架外固定。（見圖6-9）

3 討論

3.1 復(fù)雜性樞椎骨折的特點(diǎn)及受傷機(jī)制

圖1 術(shù)前CT橫斷面像

圖2 術(shù)前CT矢狀面像

圖3 術(shù)前CT三維重建圖像

圖4 術(shù)前MRI矢狀面像

圖5 術(shù)前樞椎MRI橫斷面像

圖6 術(shù)后頸椎側(cè)位像

圖7 術(shù)后CT三維重建像

圖8 術(shù)后CT矢狀面像

圖9 術(shù)后CT冠狀面像

復(fù)雜樞椎骨折包括齒狀突骨折、椎弓骨折和椎體骨折兩個(gè)以上部位的骨折，同時(shí)伴有寰樞椎或C2-3椎間脫位或不穩(wěn)[1]。樞椎骨折通常由墜落、車禍、跳水事故產(chǎn)生的加速或減速損傷所致，占急性頸椎骨折的10%～20%，齒狀突骨折亦椎體骨折在成人頸椎骨折位中占mm的骨折；Ⅱ型為雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折合并＞3 mm的向前移位且成角；Ⅱa型為輕度移位但有嚴(yán)重的成角；Ⅲ型骨折有嚴(yán)重的成角和移位，椎弓斷裂伴隨單或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位。樞椎椎體骨折主要由10%～15%[2]。Anderson 和 D′Alonzo將齒狀突骨折分為3型[3]：Ⅰ型骨折又稱為齒尖骨折受傷機(jī)制由屈曲或后伸暴力引起約占4%；Ⅱ型骨折又稱為基底部骨折，為齒狀突與樞椎椎體結(jié)合部骨折，約占65%；Ⅲ型為經(jīng)樞椎椎體的骨折，約占31%。樞椎椎弓骨折即Hangman骨折，亦稱創(chuàng)傷性樞椎滑脫，Levine等將此類骨折分為3型[5]：Ⅰ型包括所有的無移位骨折和無成角且移位＜3過伸或軸向暴力所致，常合并其他部位的骨折或枕頸部損傷。該患者的受傷機(jī)制由于頭顱的撞擊也涉及了軸向的壓力，可能還涉及旋轉(zhuǎn)機(jī)制。決定了復(fù)雜性樞椎骨折通常是由不同類型的損傷組合而成，多數(shù)含有齒狀突骨折、椎弓骨折和椎體骨折兩種以上的骨折。由于復(fù)雜性樞椎骨折類型趨于復(fù)雜，既有骨折端的分離也可合并C1-2或C2-3椎間不穩(wěn)或脫位，部分患者甚至出現(xiàn)小關(guān)節(jié)脫位、上位寰椎、下位C3椎體骨折。

2.2 個(gè)體化的手術(shù)方法的選擇及體會

針對本例傷情采用了后路切開、C1椎體鉤、C2-3椎弓根/側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。寰椎采用椎板鉤而未使用寰椎椎弓根螺釘固定，緣于術(shù)前CT掃描見寰椎椎弓根狹小、髓腔閉鎖，不適宜螺釘固定，而椎板鉤簡單、易行、固定確實(shí)。后路手術(shù)一次性將C1-3固定融合，重建樞椎及上下節(jié)段穩(wěn)定，恢復(fù)頸椎生理曲度，不需再次前路穩(wěn)定手術(shù)，還可用于解決小關(guān)節(jié)交鎖，復(fù)位C2-3脫位，缺點(diǎn)是寰樞旋轉(zhuǎn)功能喪失。對存在不穩(wěn)的上頸椎提供更好的制動(dòng)、抗沉降和抗疲勞效果[6-8]。最近有學(xué)者應(yīng)用后路切開枕頸內(nèi)固定術(shù)治療1例牽引閉合復(fù)位失敗的齒突骨折伴樞椎創(chuàng)傷性脫位患者[9]，隨訪一年后效果良好，對于前方椎間盤和韌帶尚完整的Hangman骨折，椎弓根內(nèi)固定技術(shù)亦可作為首選術(shù)式[10、11]。有學(xué)者通過椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療復(fù)雜寰樞椎骨折17例，其中包括齒狀突AndersonⅡ型骨折合并寰椎骨折10例及Hangman骨折合并寰椎骨折7例，均采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，加或不加植骨融合術(shù)，隨訪24個(gè)月，所有患者均重獲寰樞椎穩(wěn)定性[12]。椎弓根螺釘固定技術(shù)操作難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易損傷到脊髓、神經(jīng)及血管等，但卻可以獲得頸椎前、中、后三柱穩(wěn)定性。術(shù)前對患者三維CT全面的評估及解剖學(xué)測量加C-臂X線機(jī)及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的引導(dǎo)可以有效減少椎動(dòng)脈和脊髓損傷的危險(xiǎn)，提高置釘準(zhǔn)確率。因此椎弓根螺釘固定技術(shù)不失為治療上頸椎復(fù)雜骨折的有效治療方法。但亦有學(xué)者認(rèn)為對于Hangman骨折患者，頸前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定與后路相比術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異，但手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小[13]。兩種固定方式的比較仍需要進(jìn)行多中心、長期、大樣本量的研究。

頸椎X線片，三維CT及MRI檢查對早期診斷頸椎不穩(wěn)至關(guān)重要。對于復(fù)雜性樞椎骨折的手術(shù)治療，必須在明確骨折的類型及寰樞關(guān)節(jié)、C2-3穩(wěn)定性破壞情況之后，再進(jìn)一步對不同的損傷類型、骨折嚴(yán)重程度及上頸椎穩(wěn)定程度，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，重點(diǎn)在于恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，更加利于患者病情、后續(xù)治療及護(hù)理。

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