黃笑鵬，吳偉，王迪，劉中遠(yuǎn)，沈波*

（上海楊思醫(yī)院骨科，上海 200126）

腰椎管疾病主要包括椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、椎體滑脫、退行性側(cè)突及節(jié)段不穩(wěn)等多種疾患。影像學(xué)（CT、MRI）檢查為疾病提供了最為直觀的診斷治療依據(jù)，但仍存在不少盲點(diǎn)和不足。傳統(tǒng)手術(shù)治療通常使用全椎板、半椎板切除減壓等術(shù)式，創(chuàng)傷較大。近年來(lái)有學(xué)者提出有限化減壓治療，可減少對(duì)椎體穩(wěn)定性的破壞，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度。我院2007-01-2011-12對(duì)150例腰椎管疾病患者行動(dòng)態(tài)脊髓造影檢查，結(jié)合患者癥狀、體征及造影檢查結(jié)果選擇不同手術(shù)方法，其中57例術(shù)中應(yīng)用有限減壓，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男68例，女82例，平均年齡63.4歲，所有患者均行腰椎CT、MRI檢查，但因檢查結(jié)果無(wú)法合理解釋癥狀體征，或因病變呈多節(jié)段、多性質(zhì)，為明確責(zé)任病椎、制定手術(shù)方案而行椎管造影檢查。其中57例通過(guò)造影指導(dǎo)手術(shù)實(shí)現(xiàn)有限減壓，68例行非有限化常規(guī)手術(shù)，其余25例因各種原因未行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

所有患者均用Omnipague，術(shù)前常規(guī)做皮試和靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)。采用左側(cè)臥位，保持頭高腳低15°左右，兩腿屈曲抱膝于胸前，常規(guī)腰穿工具，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，2%利多卡因2～3 ml局部浸潤(rùn)麻醉，于L3-4或L4-5椎間隙穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)有清亮腦脊液穩(wěn)定持續(xù)流出提示進(jìn)入硬膜囊，緩慢勻速注入8～12 ml Omnipague（含碘量 300 g/L），調(diào)節(jié)患者體位使得造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔中得到充分混合與流注，可分別攝左側(cè)臥位、俯臥位、雙側(cè)斜位、過(guò)伸位、屈曲位等不同體位的X線片，作者全程動(dòng)態(tài)觀察造影劑的流注情況。造影術(shù)后，患者取立位、坐位或頭高腳低半臥位休息約6 h。椎管造影后有1例患者自覺(jué)頭痛惡心，行高滲糖鹽水補(bǔ)液1000 m l后緩解；1例患者自覺(jué)雙下肢放射痛加劇，20%甘露醇250 ml＋地塞米松5 mg補(bǔ)液后緩解。

2 結(jié)果

我們將57例造影后有限減壓者歸結(jié)為兩類(lèi)：臨床癥狀體征無(wú)法用其CT、MRI影像學(xué)檢查結(jié)果合理解釋?zhuān)徊∽兂识喙?jié)段、多性質(zhì)，術(shù)前為明確責(zé)任病椎，為患者制定有限化手術(shù)方案。通過(guò)造影定位定性后，施行針對(duì)性的有限化減壓，具體方法包括：椎間盤(pán)鏡下減壓、后路開(kāi)窗減壓、椎管環(huán)形減壓等，必要時(shí)行椎弓根內(nèi)固定或椎體融合治療。典型例

例1男，63歲，左小腿以下放射痛、麻木伴左足拇趾肌力減退4月。CT檢查陰性，MRI示L3-4硬膜囊受壓明顯，與神經(jīng)定位不符，造影提示見(jiàn)圖1-3；正位L5左側(cè)神經(jīng)根受壓明顯，根袖不顯影（圖4）?？紤]責(zé)任病變?yōu)長(zhǎng)4-5左側(cè)椎間盤(pán)突出。遂行單純椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，術(shù)中證實(shí)為L(zhǎng)4-5左側(cè)極外側(cè)椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根。造影避免了椎管探查及不必要的擴(kuò)大減壓。

例2 女，82歲，突發(fā)性腰痛2個(gè)月，疼痛劇烈和體位改變有關(guān)，保守治療無(wú)效，伴右側(cè)小腿放射痛。X片示腰椎退行性側(cè)彎、L3-4椎體向前Ⅰ°滑脫；MRI、CT讀片干擾較大。造影見(jiàn)（圖5-7）?？梢?jiàn)椎體滑脫非所致病因，實(shí)為老年椎體退行性改變、椎體不穩(wěn)定（屈曲、過(guò)伸位片提示，見(jiàn)圖8-9），由體位因素致使L4右側(cè)神經(jīng)根受壓。手術(shù)目的是為了穩(wěn)定椎體、解除局部微動(dòng)所造成的神經(jīng)壓迫，選擇L2-3-4椎弓根螺釘內(nèi)固定，L3-4椎間融合，椎板切除減壓，患側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大（圖 10～11）。

圖1-3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8 屈曲位

圖9 過(guò)伸位

圖10

圖11

所有患者術(shù)中均證實(shí)椎管造影表現(xiàn)。術(shù)后癥狀消失或得以明顯改善?；颊呓?jīng)9個(gè)月～4年隨訪，平均28個(gè)月。無(wú)重大手術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）[1]腰痛手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)15分法對(duì)57例患者進(jìn)行術(shù)后評(píng)分并計(jì)算改善率。RIS75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，＜24%為差。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分：有限組改善率優(yōu)32例，良19例，中6例。非有限組68例，優(yōu)良59例，中9例。優(yōu)良率分別為89.4%、86.8%。兩組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分與術(shù)前比較有顯著性差異，（P＜0.01），兩組間比較JOA評(píng)分和改善率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分及改善率

3 討論

3.1 選擇造影的背景

CT和 MRI都是一次性靜態(tài)影像。前者存在掃描的層厚性，容易漏診“跳躍”性和髓核突出不在椎間隙平面的腰椎間盤(pán)突出癥。同時(shí)不引發(fā)癥狀的假陽(yáng)性椎間盤(pán)也會(huì)一起被查出[2]，從而干擾手術(shù)范圍的判斷。后者對(duì)于合并脊柱側(cè)凸（DLSS）的患者，在矢狀面圖像上會(huì)出現(xiàn)“移入移出”現(xiàn)象，從而影響對(duì)椎管的整體觀察，導(dǎo)致遺漏病變[3]。同時(shí)對(duì)于體內(nèi)有節(jié)育環(huán)的育齡婦女、及安裝起搏器、血管支架術(shù)后等患者，金屬信號(hào)干擾也會(huì)影響成像效果。

脊髓造影可利用床位角度及身體位置的改變縱向觀察造影劑在正、側(cè)、斜位上的動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)、全面地觀察椎管形態(tài)及其充盈情況，對(duì)椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄部位、范圍、程度上的判斷很有價(jià)值，尤其是可清晰地顯示根袖情況[4]，更能直觀地了解椎間盤(pán)突出的程度、部位，神經(jīng)根、馬尾的受壓情況，并可確定是否屬于高節(jié)段或多節(jié)段病變。通過(guò)動(dòng)態(tài)脊髓造影，我們認(rèn)為對(duì)手術(shù)中需減壓的范圍，選擇全椎板、半椎板、椎板開(kāi)窗等不同的減壓方式，以及是否需要神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓，在減壓、髓核摘除的同時(shí)是否需要行內(nèi)固定＋融合等問(wèn)題方面，術(shù)前就可以得出較好的評(píng)估，從而做出更恰當(dāng)?shù)倪x擇。近年來(lái)非離子碘水造影劑Omnipague的使用，由于其清晰的對(duì)比度、理想的成像效果，低副作用發(fā)生率，使脊髓造影正確率明顯升高。不足之處為有創(chuàng)性檢查，術(shù)前過(guò)敏試驗(yàn)必不可少，極少數(shù)患者造影后有神經(jīng)刺激反應(yīng)，對(duì)癥治療后都能在短期內(nèi)消失。

3.2 有限化手術(shù)的意義

老年腰椎管疾病患者常由多病種混合，手術(shù)治療避免無(wú)謂的“廣泛減壓”已逐漸成為共識(shí)，即“選擇性、有限性”[5]。我們認(rèn)為所謂有限減壓是針對(duì)神經(jīng)根管狹窄或神經(jīng)根受壓的部位進(jìn)行的局限性減壓，尤其是椎間小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚的區(qū)域[6]，存在小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊甚至黃韌帶增生所造成的壓迫[7]，不是影像學(xué)上所有狹窄處的減壓，而是結(jié)合患者的臨床癥狀制定個(gè)體化的手術(shù)方案。所以術(shù)前準(zhǔn)確判斷疼痛等癥狀體征發(fā)生的原因是有限減壓取得滿(mǎn)意效果的關(guān)鍵，通過(guò)動(dòng)態(tài)脊髓造影明確責(zé)任椎體病變后精準(zhǔn)定位實(shí)施選擇性有限減壓，從而保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，在一定程度上減少了手術(shù)探查的盲目性和醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)發(fā)生的可能性，降低了不必要的內(nèi)植入物的使用率，有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義；同時(shí)由于創(chuàng)傷性相對(duì)小，擴(kuò)大了手術(shù)患者群，部分手術(shù)甚至可以在局麻下進(jìn)行，縮短患者康復(fù)時(shí)間，減少資源浪費(fèi)，為患者帶來(lái)更大的利益。

3.3 適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇

術(shù)前常規(guī)行腰椎動(dòng)力位片檢查，無(wú)失穩(wěn)表現(xiàn)者方可行單純有限減壓手術(shù)[8]。我們認(rèn)為結(jié)合體格檢查，尤其對(duì)于高齡患者，在明確保守治療無(wú)效后，針對(duì)責(zé)任病椎的單純有限化減壓是可行的。在患者手術(shù)耐受性允許的情況下，多節(jié)段多病變的患者，為了遠(yuǎn)期療效仍有必要行椎弓根內(nèi)固定及椎體融合術(shù)[9]。

綜上所述，我們認(rèn)為在結(jié)合臨床癥狀體征、體格檢查的基礎(chǔ)上、在當(dāng)前CT、MRI檢查廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，近年來(lái)脊髓造影似乎已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)工作者淡忘，但我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于部分腰椎管疾病患者，動(dòng)態(tài)脊髓造影的意義值得肯定，其對(duì)于明確疾病的診斷、手術(shù)方法的選擇、手術(shù)范圍的確定具有意義，尤其是指導(dǎo)有限化減壓治療腰椎管疾病有著重要的參考價(jià)值。

[1] Japanese Orthopaedic Association.Assessment of surgical treabtment of low back pain[J].J Jpn Orthop Assoc，1984，58（12）:1183-1187.

[2] Wiesel SW.Study of computer assisted tomography I.The incidence of positive CAT Scans in an asymptomatic group of patients[J].Spine，1984，9:549.

[3] 丁文元，郭召，申勇，等.后路有限減壓、固定、融合治療退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄[J].中華骨科雜志，2010，30（3）:232-236.

[4] Moon ES，Kim HS，Park JO，et a1.Comparison of the predictive value of myelography，computed tomography and MRI on the treadmill test in lumbar spinal stenosis[J].Yonsei Med，2005，46（6）:806-8ll.

[5] 趙晨，郭京聚，劉德云，等.保留棘突-棘上韌帶復(fù)合體手術(shù)治療腰椎管狹窄癥[J]. 頸腰痛雜志，2007，28（4）:340-341.

[6] 周雪峰，馬華松，鄒德威，等.后路復(fù)位椎間植骨融合治療退變性腰椎滑脫癥[J]. 頸腰痛雜志，2009，30（1）:28-30.

[7] 王春江，王秀梅，祝成社，等.退變性腰椎管狹窄癥責(zé)任節(jié)段黃韌帶的相關(guān)研究[J]. 頸腰痛雜志，2010，31（1）:69-70.

[8] 徐敏，唐漢武，黃承軍，等.有限減壓手術(shù)式治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析[J].頸腰痛雜志，2010，31（2）:126-128.

[9] 曹剛.椎弓根內(nèi)固定加植骨治療腰椎不穩(wěn)并椎間盤(pán)突出癥[J].頸腰痛雜志，2009，30（6）:514-515.