官曉斐 徐建敏 山東濰坊醫(yī)學(xué)院附屬平度市人民醫(yī)院，山東省平度市 266700

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，這是一種分娩期少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克等臨床表現(xiàn)，若搶救不及時(shí)常危及患者生命?，F(xiàn)代產(chǎn)科子宮內(nèi)翻已極為罕見(jiàn)［1］，現(xiàn)總結(jié)近10年來(lái)我院治療的5例產(chǎn)后子宮內(nèi)翻病例并分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例患者，均系足月產(chǎn)后，伴產(chǎn)后出血，出血量為500～2 500ml，妊娠次數(shù)為1～5次；其中1例無(wú)流產(chǎn)史，2例有人工流產(chǎn)史，2例有藥物流產(chǎn)史。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例患者中1例表現(xiàn)為胎兒臍帶過(guò)短，胎兒娩出后陰道口出現(xiàn)肉紅色柔軟球形物塞滿產(chǎn)道并部分脫出陰道口。1例為胎盤(pán)娩出后清理宮腔捫及黏膜下肌瘤直徑約10cm，牽拉瘤體出陰道后將內(nèi)翻子宮誤認(rèn)為瘤蒂，3例表現(xiàn)為伴不同程度的胎盤(pán)粘連，胎盤(pán)粘連部分子宮收縮欠佳，牽拉臍帶娩出胎盤(pán)時(shí)迫使部分粘連部分子宮肌層隨胎盤(pán)一起被拉出。該5例患者腹部檢查均未觸及宮底。

1.3 治療及結(jié)果 本組5例患者在識(shí)別子宮內(nèi)翻后即刻給予杜冷丁50mg肌注，3例直接經(jīng)陰道徒手復(fù)位，2例胎盤(pán)粘連迅速剝離胎盤(pán)后給予經(jīng)陰道徒手復(fù)位，由于產(chǎn)后均給予輸液防感染治療均無(wú)產(chǎn)褥感染發(fā)生。2例發(fā)生失血性休克表現(xiàn)，其中1例胎盤(pán)粘連面積較大，人工剝離胎盤(pán)困難，迅速經(jīng)陰道徒手復(fù)位，并給予催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴40U及10Uq 2h肌注促宮縮治療，8h后胎盤(pán)自然娩出，產(chǎn)后出血2 500ml，給予輸注濾白紅細(xì)胞3U。1例合并黏膜下肌瘤未能及時(shí)識(shí)別導(dǎo)致產(chǎn)后出血約2 000ml。

2 討論

2.1 子宮內(nèi)翻原因分析 （1）反復(fù)多次流產(chǎn)史引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，或子宮蛻膜發(fā)育不良等原因胎盤(pán)絨毛直接附著于子宮肌層，發(fā)生完全性與部分性粘連性胎盤(pán)，嚴(yán)重者絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。多表現(xiàn)為產(chǎn)后胎盤(pán)滯留、剝離不全、剝離面大出血［2］。（2）臍帶過(guò)短或繞頸導(dǎo)致相對(duì)性臍帶過(guò)短伴子宮收縮乏力，胎兒娩出時(shí)過(guò)多牽拉導(dǎo)致胎盤(pán)未來(lái)得及與子宮壁剝離，子宮壁隨胎盤(pán)一起被臍帶向外牽拉導(dǎo)致內(nèi)翻發(fā)生。（3）妊娠期合并黏膜下肌瘤由于瘤體易發(fā)生紅色變性，導(dǎo)致瘤體變軟，牽拉瘤體出陰道時(shí)將附著子宮部分牽出。（4）現(xiàn)代產(chǎn)科產(chǎn)婦由于體質(zhì)衰弱或站立分娩的情況比較少見(jiàn)。（5）強(qiáng)調(diào)最后一條助產(chǎn)者的助產(chǎn)技術(shù)。助產(chǎn)者對(duì)第三產(chǎn)程的處理，及時(shí)識(shí)別子宮收縮乏力、胎盤(pán)剝離征象。子宮內(nèi)翻先決條件必須有子宮壁松弛和子宮頸擴(kuò)張存在，合并第三產(chǎn)程處理不當(dāng)導(dǎo)致。及時(shí)識(shí)別子宮收縮乏力，給予促宮縮治療，正確認(rèn)識(shí)胎盤(pán)剝離征象［2］：①宮體變硬呈球形，胎盤(pán)剝離后降至子宮下段，下段擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，宮底升高達(dá)臍上。②剝離的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)。③陰道少量流血。④手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)宮體上升而外露的臍帶不再回縮。在宮縮良好情況下，助產(chǎn)者識(shí)別胎盤(pán)剝離征象，若超過(guò)30min無(wú)明顯胎盤(pán)剝離征象可輕輕左手牽拉臍帶，右手徒手探查協(xié)助剝離胎盤(pán)，胎盤(pán)剝離困難者可暫不予剝離，考慮MTX或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療。切忌急匆匆強(qiáng)行牽拉臍帶。

2.2 防范措施 子宮內(nèi)翻是現(xiàn)代產(chǎn)科少見(jiàn)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為防勝于治。首先強(qiáng)調(diào)做好必要避孕措施，避免不必要的意外妊娠流產(chǎn)史，減少胎盤(pán)粘連、植入的發(fā)生。其次強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)者助產(chǎn)技術(shù)的提高和加強(qiáng)責(zé)任心。對(duì)第三產(chǎn)程的處理要合理得當(dāng)，動(dòng)作輕柔，注意觀察子宮收縮情況，不能粗暴經(jīng)腹壓迫子宮，或急于娩出胎盤(pán)導(dǎo)致人為子宮內(nèi)翻不良后果的發(fā)生。對(duì)于產(chǎn)后發(fā)生子宮黏膜下肌瘤不必過(guò)分牽拉甚至行肌瘤切除術(shù)，可待產(chǎn)褥期后手術(shù)治療。第三由于子宮內(nèi)翻發(fā)生于產(chǎn)后，強(qiáng)調(diào)及早識(shí)別，一旦發(fā)生在子宮頸尚未回縮緊束翻出宮體時(shí)首選經(jīng)陰徒手復(fù)位，膀胱截石位，導(dǎo)尿，無(wú)菌操作，動(dòng)作準(zhǔn)確輕柔。頸口過(guò)緊可以采用靜脈注射安定或肌注杜冷丁，爭(zhēng)取及早將子宮復(fù)位。術(shù)后注意子宮收縮及出血、感染等情況。

［1］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：800－801.

［2］樂(lè)杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：73，116.