袁成業(yè) 曹春華 韓秋鳳 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇省泰州市中醫(yī)院 225300

實踐環(huán)節(jié)教學在醫(yī)學專業(yè)教學中有著舉足輕重的地位，后期臨床實習不僅是加強理論聯(lián)系實際，促進醫(yī)學生成長的有效途徑，而且是醫(yī)學生進一步鞏固職業(yè)道德，培養(yǎng)綜合素質，塑造崇高人格的關鍵時期。特別是在改革開放的今天，醫(yī)療衛(wèi)生教育正與世界接軌，我們必須盡快完善后期教學的各項配套措施，加強后期教學管理，保證后期教學質量，努力培養(yǎng)出水平高、能力強、素質好、品質優(yōu)的醫(yī)學人才。

如何根據(jù)醫(yī)學臨床實踐的具體要求，結合實習單位本身醫(yī)療發(fā)展的實際狀況，因地制宜的開展實踐性環(huán)節(jié)教學工作是擺在我們面前的一項重要課題。泰州市中醫(yī)院作為一所老牌的中醫(yī)院，在幾十年的中醫(yī)藥臨床實踐過程中，逐步形成了自己的一些教學特色，但是簡單的師帶徒、呆板的抄抄方、松散型的管理已經(jīng)不能適應新形勢下中醫(yī)藥臨床教學的需要。從2003年起，筆者結合醫(yī)院先后開展的國家三級中醫(yī)院、國家三級甲等中醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的創(chuàng)建工作，緊緊抓住醫(yī)學實踐性環(huán)節(jié)教學的本質要求，充分挖掘潛力，積極探索創(chuàng)新，開展了以臨床實習月考制度為主要內(nèi)容的教學嘗試，通過近幾年的不懈努力，已經(jīng)取得了明顯的效果，得到實習學生的認可，受到南京中醫(yī)藥大學、揚州大學醫(yī)學院的肯定。具體做法簡單介紹如下，希望和其他醫(yī)院互相交流探討。

1 加強“三基”訓練，實行臨床實習月考制度

在長達一年的臨床實習過程中，絕大多數(shù)的學生沒有系統(tǒng)的理論學習計劃，一般都是輪轉到哪個科，就看看哪個科的課本知識，至于怎樣把理論掌握牢固并和臨床工作緊密結合，他們并沒有好的學習方法，在以前的教學過程中實習單位也沒有摸索出一套行之有效的辦法。針對這一特殊而重要的問題，筆者進行了一些嘗試。首先，強化了臨床實習一年中的“三基”訓練計劃，制定了基本理論、基本知識、基本技能的培訓計劃，堅持請經(jīng)驗豐富的教學老師定期開展講座，同時把各科室內(nèi)容較深的專業(yè)講座和基礎理論、基本知識的系統(tǒng)講解有機的結合起來，真正使學生在實習過程中從面到點，再從點到面的理論學習方法得以落實，直接的效果就是同學們對專業(yè)理論有了較深的認識，同時又對認真學習基礎知識重要性、必要性有了更好的理解，這增強了對枯燥理論的學習興趣。充分利用年輕人的個人榮譽和集體榮譽感，通過引入月考機制，最大限度地激發(fā)他們的學習熱情。其次，重點開展了以基本理論、基本知識、基本技能為基礎的月考制度，把系統(tǒng)性授課的內(nèi)容作為考核的重點，融入了中醫(yī)藥的具體知識，特別是中醫(yī)藥的臨床實用性問題。具體落實到每個月均進行規(guī)范的書面考試，題型有名詞解釋、填空題、是非題、選擇題、病案分析題等，請相對固定的閱卷者對每一份考卷進行認真細致的評改，對所有試卷進行歸納，總結出共性問題、重點問題和突出問題，采取集中反饋和個別反饋相結合的方法，把問題真正的反饋到位，落實解決。從根本上杜絕了形式主義，學生也對“三基”的學習有了重新認識。

月考工作從當初的頗多微詞甚至不積極，一舉成為教和學以及管理者都積極響應的良好制度，進入了一個良性循環(huán)的軌道。在我院國家三級中醫(yī)院、國家三級甲等中醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的創(chuàng)建過程中，月考制度的優(yōu)越性得到了充分的體現(xiàn)，以此為重來抓教學工作得到了評審組專家的一致肯定和贊譽。

2 加強病案討論，開展討論式臨床教學模式，激活學習興趣

討論式學習是通過預先的設計與組織，學生經(jīng)過自學思考，在教師引導下就某一問題發(fā)表自己的見解，主動探尋知識的教學模式。討論式學習對于學生在學習中活躍思維、深化認識、發(fā)展獨立性和批判性思維等具有重要意義。早在兩千多年前，我國古代教育家孔子就經(jīng)常與學生討論問題，啟發(fā)學生的思維，傳授有關知識。古代希臘哲學家蘇格拉底也采用這種方法進行教學，被稱之為“助產(chǎn)術”。1919年英國教授俄斯凱恩明確提出了討論式教學模式的概念。杜威的“活動課程”、皮亞杰的發(fā)生認識論問世以來，人們進一步從課程論、心理學等理論以及課堂實踐方面，為討論法的運用提供了理論基礎和實踐例證。他們認為對概念的思考及對技能和習慣的領悟性學習優(yōu)于根據(jù)重復練習原則對技能、習慣和記憶關系的學習，而討論是促進思考和領悟最有效的途徑。根據(jù)威特羅克的“生成學習模式”，大腦不應是被動地學習和記錄信息，而應是主動地建構它對信息的解釋，并從中得出推論。醫(yī)學的綜合性特點也適合于使用討論式方法。

筆者采取了以病案討論為重點的討論式臨床教學模式，旨在激活同學們的學習興趣，使理論聯(lián)系實踐的學習達到事半功倍的效果。一方面開展了各?？频呐R床病案討論，要求帶教老師根據(jù)討論式臨床教學模式的原則和要求，如具體性、準確性原則、啟發(fā)性原則、量力性原則、興趣性原則、師生共同參與原則等，再結合?？瞥霈F(xiàn)的實際病例設計出討論題，使討論貫穿于臨床教學查房的過程中。這種討論程序也是對教師教學水平、組織能力的考查。在討論過程中，教師的主導作用十分重要，教師導言務求簡明、切中要害。經(jīng)過充分討論后，教師及時抓住學生討論時的閃光點加以鼓勵和總結，可以用參與者的身份對討論中的問題闡述自己的看法，引導討論不斷深入，使學生在原有的知識和能力水平上有所提高。同時教師要善于啟發(fā)和誘導，提供多角度思路，使討論向縱深發(fā)展，使學生的認識產(chǎn)生質的飛躍。其次，在月考的試卷中插入了較大分量的病案討論題，使同學們在?？朴懻搶W習的基礎上，對各類知識點的融會貫通上有了充分的認識，筆者設計的題目大多是多科交叉的病例，使同學們在考試后能夠互相討論，老師及時給出參考答案，供學生不斷修正自己的臨床思維模式，結合考試后與老師的深入討論，大多學生的臨床思維有了長足進步，為日后的工作打下了良好的基礎。

3 強化核心制度，保證學生對法律法規(guī)和規(guī)章制度的全面了解和把握

綜合素質的教育問題是我們一直思考的重點，綜合素質是指學生處理涉及多種領域的綜合性問題的能力。它強調多視角、全方位去思考和解決問題。綜合能力的核心是創(chuàng)新能力。創(chuàng)新能力是面向21世紀人才素質應當具備的品質，是新時期醫(yī)學教育思想、教育目標、教育手段、教育評價的重要指向。怎樣從綜合的視角提出問題、分析問題、解決問題，以彌補分科教學的不足，是新時期醫(yī)學教學中培養(yǎng)學生綜合能力的重要課題。

筆者通過調查研究，確定了以強化核心制度為切入點的綜合素質教育工作，重點抓好了首診首科負責制、會診制度、查房制度、病例討論制度、疑難危重病例管理制度、值班制度等重要醫(yī)療工作制度，同時還結合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性要求，對一些法律法規(guī)進行認真的學習、貫徹和落實，比如《獻血法》、《醫(yī)療事故處理條例》等等，結合一些臨床出現(xiàn)的風險因素進行詳細的講解，并聯(lián)系實際工作提出具體要求，同學們增強了風險意識、安全意識、危機意識。在月考中增加大量靈活的實際應用題，如胸水病人的治療，除把技術操作列為得分點以外，“談話制度”和“有創(chuàng)檢查知情同意書”的簽訂等，也占有一定的權重。通過考試及考試以后的反復講解，不斷向學生灌輸醫(yī)療風險意識，規(guī)范他們的醫(yī)療行為，使他們在走上醫(yī)療工作之前就能養(yǎng)成嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)的嚴謹工作作風。

在近幾年的教學管理實踐中，筆者充分認識到，只有不斷更新觀念，創(chuàng)新管理，做醫(yī)學臨床教育工作的有心人、做廣大實習生的貼心人，不斷進行制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新，堅持不懈，持之以恒，才能在醫(yī)學實踐性環(huán)節(jié)教學中探索出新途徑、新方法，努力為國家培養(yǎng)出更多更好的合格中醫(yī)藥人才。