何敏媚，范長生，曾光，洪學(xué)智，董虹孛，董朝暉

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029； 2.中域藥物經(jīng)濟學(xué)發(fā)展應(yīng)用中心，北京 100011； 3.人力資源和社會保障部社會保障研究所，北京 100029

高血壓病是我國最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，它是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。雖然現(xiàn)有的降壓藥物能將90%以上的高血壓患者血壓降至正常水平[1]，但是我國血壓控制情況并不理想，僅為6%[2]。高血壓患者用藥依從性差是血壓控制率低的主要原因。本研究將對北京市高血壓患者的用藥依從性進行了解，并分析用藥不依從的原因，為促進患者用藥依從性提供信息支持。

1 材料與方法

1.1 對象 于2011年12月～2012年2月采取典型整群抽樣的方式從順義區(qū)、崇文區(qū)及西城區(qū)抽取1～2個衛(wèi)生服務(wù)站轄區(qū)內(nèi)降壓藥物使用半年及以上的高血壓患者進行用藥依從性調(diào)查，其中順義區(qū)有269人，崇文區(qū)有184人，西城區(qū)有153人，合計606人。抽樣人群中男性235人，女性371人。發(fā)放606份問卷，回收率為100%。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1 一般人口學(xué)資料 包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保障、收入等。

1.2.2 高血壓控制情況 患病時間、控制情況、高血壓嚴(yán)重程度。

1.2.3 用藥依從性 采用Morisky推薦的評價患者服藥依從性的4個問題[3]：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷?你是否有時不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥?當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？

1.3 質(zhì)量控制 在項目的各個階段分別進行質(zhì)量控制。在研究設(shè)計階段：前期大量查閱文獻和咨詢有關(guān)專家，明確調(diào)查項目和指標(biāo)定義，編制調(diào)查問卷；對調(diào)查問卷初稿進行預(yù)試驗后，進行修改和定稿。在資料收集階段：嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員，使其明確問卷調(diào)查內(nèi)容和指標(biāo)含義；開展問卷調(diào)查時，調(diào)查員以客觀的態(tài)度一對一詢問調(diào)查對象，并對當(dāng)日回收的問卷進行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)漏項及時填補。

1.4 資料整理與分析方法 采用epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，并建立邏輯核查，進行雙錄入。錄入后的數(shù)據(jù)采用SAS9.1進行描述性分析或者卡方分析。

2 結(jié)果

2.1 一般信息 被調(diào)查患者以女性為主，占61.22%；男性的比例為38.78%；平均年齡為65.87歲(標(biāo)準(zhǔn)差為9.06歲)；婚姻狀況以在婚為主，有532人(87.79%)；其次是喪偶的高血壓患者，63人(10.40%)，未婚高血壓患者有6人(0.99%)，離異高血壓患者有5人(0.83%)。在文化程度，總體上來看，初中文化的患者較多，有230人，占全體人數(shù)的37.95%；高中/技校/中專/中技的患者數(shù)量為148人，所占比例位居第二，為24.42%；小學(xué)及以下文化程度的患者人數(shù)為116人，所占比例為19.15%，位居第三；大專及以上的患者數(shù)量為69人，所占比例為11.39%，位居第四。醫(yī)療保障形式上，公費醫(yī)療人員占19.21%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員占53.31%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占19.54%，新農(nóng)合占3.31%。其中有7個高血壓患者擁有低?；蜥t(yī)療救助，占1.16%，7個高血壓患者擁有商業(yè)醫(yī)療保險，占1.16%。根據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果可知，33.39%的患者家庭人均可支配月收入在2000～2500元，18.51%的患者家庭人均可支配月收入在1500～2000元，11.24%的患者家庭人均可支配月收入在1000～1500元，11.07%的患者家庭人均可支配月收入在2500～3000元。

2.2 高血壓控制情況

2.2.1 高血壓患病年數(shù) 詢問高血壓患者患病的年數(shù)，發(fā)現(xiàn)全部被調(diào)查對象的患病年數(shù)平均值為13.64年，將患病年數(shù)分成(0-)組，(1年-)組、(3年-)組、(5年-)組、(10年-)組、(15年-)組及(20年-)組，結(jié)果顯示高血壓患病為1年以下的患者較少，多數(shù)為1年以上，10.23%的患者患病15～20年，20.63%的患者患病5～10年，22.61%的患者患病10～15年，甚至28.38%的患者患病20年及以上。

2.2.2 高血壓分級 高血壓可分為三級，其中一級高血壓(“輕度”)范圍為140～159/90～99mmHg，二級高血壓(“中度”)范圍為160～179/100～109mmHg，三級高血壓(“重度”)范圍為≥180/≥110mmHg。因本研究患者已經(jīng)服用高血壓藥物，血壓控制良好，因此將高血壓分成四級：0級(血壓控制在非高血壓水平)、1級、2級、3級。

詢問高血壓測量值情況，結(jié)果顯示經(jīng)過高血壓藥物治療，大部分患者血壓控制在140/90mmHg以下，這部分患者人數(shù)為530人，占87.46%；有51人血壓控制在1級水平，占8.42%；有18人血壓控制在2級水平，占2.97%；有7人血壓控制在3級水平，占1.16%。

2.2.3 高血壓患者危險分級 綜合高血壓的危險因素，包括性別、年齡、BMI指數(shù)、吸煙、各種伴隨疾病，以及最后一次高血壓測量值，對被調(diào)查高血壓患者進行危險分級。高血壓患者分級包括低、中、高、和極高危險組。其中：低危組是指高血壓1級，不伴有上列危險因素；中危組是指高血壓1級伴1～2個危險因素，或高血壓2級不伴或伴有不超過2個危險因素；高危組是指高血壓1～2級伴至少3個危險因素；極高危組是指高血壓3級或高血壓1～2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病(包括糖尿病)。

結(jié)果顯示：被調(diào)查患者以中危組及高危組居多，其中中危組患者為320人，占總?cè)藬?shù)的52.81%；高危組的患者為233人，占38.45%。低危組及極高危組的患者人數(shù)較少，其中低危組有46人，占7.59%，極高危組有7人，占1.16%。

2.3 用藥依從性情況 采用Morisky 推薦的評價患者服藥依從性的4個問題。4個問題回答均為“否”，即用藥依從性總分為0表示“用藥依從性良好”；1～2個問題回答為“否”，即用藥依從性總分為1～2時表示“用藥依從性中等”；3～4個問題回答為“是”，用藥依從性總分為3～4時表示“用藥依從性差”。

表1 被調(diào)查高血壓患者基本情況Tab 1 General situation of the patients with hypertension investigated

由表3可知：被調(diào)查高血壓患者依從性良好者有345人，占56.93%；依從性中等者有203人，占33.50%；依從性差者有58人，占9.57%。了解不同性別患者的用藥依從性，則發(fā)現(xiàn)隨著依從性的降低，女性的比例增加。比較不同婚姻狀況，則依從性良好者及中等者在婚的比例高于依從性差者，P=0.009。比較不同醫(yī)療保障形式下的患者用藥依從性，則發(fā)現(xiàn)隨著用藥依從性增加，公費醫(yī)療患者比例減少、城鎮(zhèn)職工患者增加、城鎮(zhèn)居民患者增加，即城鎮(zhèn)職工患者的用藥依從性高于城鎮(zhèn)居民患者，高于公費醫(yī)療患者(P=0.002)。

表2 被調(diào)查高血壓患者患病年數(shù)、高血壓分級及危險分級情況Tab 2 Duration, hypertension degree and risk degree of the patients with in hypertension investigation

2.4 高血壓用藥不依從原因分析 詢問患者用藥不依從原因，將選擇各用藥不依從原因的患者人數(shù)除以不依從人數(shù)得到相應(yīng)的百分比。將用藥不依從原因百分比由高至低進行排序，前五位為：忘記(59.39%)、自覺癥狀緩解或癥狀輕(34.48%)、自覺用藥療效不佳(7.28%)、不知道高血壓需長期堅持服藥(4.60%)、換藥(3.45%)。也有少數(shù)患者指出他們因為斷藥、藥物為補充藥、擔(dān)心降壓過快而對該藥物不依從。

表3 高血壓患者不同特征下的用藥依從性Tab 3 Medicine compliance situation under characters of the patients with hypertension investigated in Beijing

3 討論

3.1 被調(diào)查高血壓患者患病時間長、血壓控制相對較好，但仍有部分患者血壓危險分級較高 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，被調(diào)查對象的患病年數(shù)平均值為13.64年，患病時間比較長。經(jīng)過藥物治療，87.46%的患者血壓控制在140/90mmHg以下，但4%的患者血壓控制在2、3級水平。綜合高血壓的危險因素，對高血壓患者進行危險分級，則發(fā)現(xiàn)被調(diào)查患者以中危組及高危組居多，占90%以上。

表4 用藥不依從原因(%)Tab 4 Reason of the patients without medicine compliance

3.2 高血壓患者用藥依從性較差 本研究結(jié)果顯示患者用藥依從性較差。用藥依從性良好的患者占總?cè)藬?shù)的占56.93%；依從性中等者有203人，占33.50%；依從性差者有58人，占9.57%。如果將依從性中等及依從性差者合并為“不依從”，則不依從者占患者總數(shù)的43.07%。因此，提高高血壓患者用藥依從性具有重要意義。

3.2 用藥依從性特點 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，在婚患者用藥依從性高于非在婚患者依從性(包括喪偶、單身及離異患者)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩挠盟幰缽男愿哂诔擎?zhèn)居民醫(yī)?；颊?，高于公費醫(yī)療患者。在婚患者用藥依從性較高的可能原因為高血壓以老年人為主，而老年人常年在家，關(guān)注老伴健康成為家庭一件非常重要的事情，因此會經(jīng)常關(guān)注老伴用藥情況，督促老伴用藥。而城鎮(zhèn)職工保險患者用藥依從性相對較高原因可能為：相對于城鎮(zhèn)居民患者，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咄?jīng)濟條件和文化程度相對較高，依從性相對較高；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診就醫(yī)政策往往要求患者最多2周取一次藥，相對公費醫(yī)療政策較為嚴(yán)格，取藥時間規(guī)律，則用藥依從性也相對較好。

3.3 忘記、自覺癥狀緩解或減輕是用藥不依從的主要原因 對不依從的原因進行分析，則發(fā)現(xiàn)主要原因為：忘記(59.39%)、自覺癥狀緩解或癥狀減輕(34.48%)、自覺用藥療效不佳(7.28%)、不知道高血壓需長期堅持服藥(4.60%)、換藥(3.45%)。也有患者因為斷藥、該藥為補充藥、擔(dān)心降壓過快而對該藥物不依從。葉健莉、陳柱強[4,5]等進行高血壓用藥依從性的調(diào)查分析，得了類似的結(jié)果。

4 建議

4.1 加強健康教育宣傳 由本研究結(jié)果可知，忘記、自覺癥狀緩解或減輕是患者用藥不依從的主要原因，針對于此，建議加強對高血壓相關(guān)知識及用藥不依從危險性的健康宣傳。增加宣傳的渠道，增加宣傳的趣味性；建議加強社區(qū)對患者的健康教育，對高血壓患者定期隨訪，提高他們對疾病的重視程度；建議醫(yī)療機構(gòu)對高血壓患者加強疾病知識的交代，糾正既往醫(yī)務(wù)人員以效率為主的行為，改進醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，以患者為中心。通過對以上三方的行為干預(yù)，達到患者健康意識的改變、健康行為的改變，避免患者盲目的因為自己認(rèn)為藥效不高或者藥效過高而采取停藥措施，從而達到促進用藥依從性提高的目的[6,7]。

4.2 促進長效藥品的創(chuàng)新，改進藥品包裝 詢問患者不依從的原因，大部分患者因為忘記而不依從。針對此原因，如果藥物企業(yè)能夠加強新藥的研發(fā)，生產(chǎn)一些代謝周期較長的藥物即可減少忘記所帶來的后遺效應(yīng)；或者進一步改進藥物的包裝，包裝提醒患者避免忘記，也能夠減少患者用藥不依從。

4.3 完善藥品流通環(huán)節(jié) 在詢問患者不依從原因時，不少患者因為醫(yī)療機構(gòu)或者藥店缺藥而導(dǎo)致無法連續(xù)使用藥物。缺藥的可能原因之一為：藥品銷售企業(yè)未能與醫(yī)療機構(gòu)或者藥房進行有效的溝通，而導(dǎo)致該機構(gòu)的高血壓藥物出現(xiàn)庫房空缺狀態(tài)。除了醫(yī)療機構(gòu)及時和藥品批發(fā)機構(gòu)進行及時有效的溝通，藥品批發(fā)機構(gòu)也應(yīng)及時掌握醫(yī)療機構(gòu)、藥房的銷售余量情況，以免患者斷藥。

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