何敏媚，范長生，曾光，洪學(xué)智，董虹孛，董朝暉

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029； 2.中域藥物經(jīng)濟學(xué)發(fā)展應(yīng)用中心，北京 100011； 3.人力資源和社會保障部社會保障研究所，北京 100029

高血壓病是我國最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，它是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。雖然現(xiàn)有的降壓藥物能將90%以上的高血壓患者血壓降至正常水平[1]，但是我國血壓控制情況并不理想，僅為6%[2]。高血壓患者用藥依從性差是血壓控制率低的主要原因。本研究將對北京市高血壓患者的用藥依從性進行了解，并分析用藥不依從的原因，為促進患者用藥依從性提供信息支持。

1 材料與方法

1.1 對象 于2011年12月～2012年2月采取典型整群抽樣的方式從順義區(qū)、崇文區(qū)及西城區(qū)抽取1～2個衛(wèi)生服務(wù)站轄區(qū)內(nèi)降壓藥物使用半年及以上的高血壓患者進行用藥依從性調(diào)查，其中順義區(qū)有269人，崇文區(qū)有184人，西城區(qū)有153人，合計606人。抽樣人群中男性235人，女性371人。發(fā)放606份問卷，回收率為100%。

1.2 研究內(nèi)容

1.2.1 一般人口學(xué)資料 包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療保障、收入等。

1.2.2 高血壓控制情況 患病時間、控制情況、高血壓嚴重程度。

1.2.3 用藥依從性 采用Morisky推薦的評價患者服藥依從性的4個問題[3]：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷?你是否有時不注意服藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥?當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？

1.3 質(zhì)量控制 在項目的各個階段分別進行質(zhì)量控制。在研究設(shè)計階段：前期大量查閱文獻和咨詢有關(guān)專家，明確調(diào)查項目和指標(biāo)定義，編制調(diào)查問卷；對調(diào)查問卷初稿進行預(yù)試驗后，進行修改和定稿。在資料收集階段：嚴格培訓(xùn)調(diào)查員，使其明確問卷調(diào)查內(nèi)容和指標(biāo)含義；開展問卷調(diào)查時，調(diào)查員以客觀的態(tài)度一對一詢問調(diào)查對象，并對當(dāng)日回收的問卷進行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)漏項及時填補。

1.4 資料整理與分析方法 采用epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，并建立邏輯核查，進行雙錄入。錄入后的數(shù)據(jù)采用SAS9.1進行描述性分析或者卡方分析。

2 結(jié)果

2.1 一般信息 被調(diào)查患者以女性為主，占61.22%；男性的比例為38.78%；平均年齡為65.87歲(標(biāo)準(zhǔn)差為9.06歲)；婚姻狀況以在婚為主，有532人(87.79%)；其次是喪偶的高血壓患者，63人(10.40%)，未婚高血壓患者有6人(0.99%)，離異高血壓患者有5人(0.83%)。在文化程度，總體上來看，初中文化的患者較多，有230人，占全體人數(shù)的37.95%；高中/技校/中專/中技的患者數(shù)量為148人，所占比例位居第二，為24.42%；小學(xué)及以下文化程度的患者人數(shù)為116人，所占比例為19.15%，位居第三；大專及以上的患者數(shù)量為69人，所占比例為11.39%，位居第四。醫(yī)療保障形式上，公費醫(yī)療人員占19.21%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員占53.31%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占19.54%，新農(nóng)合占3.31%。其中有7個高血壓患者擁有低?；蜥t(yī)療救助，占1.16%，7個高血壓患者擁有商業(yè)醫(yī)療保險，占1.16%。根據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果可知，33.39%的患者家庭人均可支配月收入在2000～2500元，18.51%的患者家庭人均可支配月收入在1500～2000元，11.24%的患者家庭人均可支配月收入在1000～1500元，11.07%的患者家庭人均可支配月收入在2500～3000元。

2.2 高血壓控制情況

2.2.1 高血壓患病年數(shù) 詢問高血壓患者患病的年數(shù)，發(fā)現(xiàn)全部被調(diào)查對象的患病年數(shù)平均值為13.64年，將患病年數(shù)分成(0-)組，(1年-)組、(3年-)組、(5年-)組、(10年-)組、(15年-)組及(20年-)組，結(jié)果顯示高血壓患病為1年以下的患者較少，多數(shù)為1年以上，10.23%的患者患病15～20年，20.63%的患者患病5～10年，22.61%的患者患病10～15年，甚至28.38%的患者患病20年及以上。

2.2.2 高血壓分級 高血壓可分為三級，其中一級高血壓(“輕度”)范圍為140～159/90～99mmHg，二級高血壓(“中度”)范圍為160～179/100～109mmHg，三級高血壓(“重度”)范圍為≥180/≥110mmHg。因本研究患者已經(jīng)服用高血壓藥物，血壓控制良好，因此將高血壓分成四級：0級(血壓控制在非高血壓水平)、1級、2級、3級。

詢問高血壓測量值情況，結(jié)果顯示經(jīng)過高血壓藥物治療，大部分患者血壓控制在140/90mmHg以下，這部分患者人數(shù)為530人，占87.46%；有51人血壓控制在1級水平，占8.42%；有18人血壓控制在2級水平，占2.97%；有7人血壓控制在3級水平，占1.16%。

2.2.3 高血壓患者危險分級 綜合高血壓的危險因素，包括性別、年齡、BMI指數(shù)、吸煙、各種伴隨疾病，以及最后一次高血壓測量值，對被調(diào)查高血壓患者進行危險分級。高血壓患者分級包括低、中、高、和極高危險組。其中：低危組是指高血壓1級，不伴有上列危險因素；中危組是指高血壓1級伴1～2個危險因素，或高血壓2級不伴或伴有不超過2個危險因素；高危組是指高血壓1～2級伴至少3個危險因素；極高危組是指高血壓3級或高血壓1～2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病(包括糖尿病)。

結(jié)果顯示：被調(diào)查患者以中危組及高危組居多，其中中危組患者為320人，占總?cè)藬?shù)的52.81%；高危組的患者為233人，占38.45%。低危組及極高危組的患者人數(shù)較少，其中低危組有46人，占7.59%，極高危組有7人，占1.16%。

2.3 用藥依從性情況 采用Morisky 推薦的評價患者服藥依從性的4個問題。4個問題回答均為“否”，即用藥依從性總分為0表示“用藥依從性良好”；1～2個問題回答為“否”，即用藥依從性總分為1～2時表示“用藥依從性中等”；3～4個問題回答為“是”，用藥依從性總分為3～4時表示“用藥依從性差”。

表1 被調(diào)查高血壓患者基本情況Tab 1 General situation of the patients with hypertension investigated

由表3可知：被調(diào)查高血壓患者依從性良好者有345人，占56.93%；依從性中等者有203人，占33.50%；依從性差者有58人，占9.57%。了解不同性別患者的用藥依從性，則發(fā)現(xiàn)隨著依從性的降低，女性的比例增加。比較不同婚姻狀況，則依從性良好者及中等者在婚的比例高于依從性差者，P=0.009。比較不同醫(yī)療保障形式下的患者用藥依從性，則發(fā)現(xiàn)隨著用藥依從性增加，公費醫(yī)療患者比例減少、城鎮(zhèn)職工患者增加、城鎮(zhèn)居民患者增加，即城鎮(zhèn)職工患者的用藥依從性高于城鎮(zhèn)居民患者，高于公費醫(yī)療患者(P=0.002)。

表2 被調(diào)查高血壓患者患病年數(shù)、高血壓分級及危險分級情況Tab 2 Duration, hypertension degree and risk degree of the patients with in hypertension investigation

2.4 高血壓用藥不依從原因分析 詢問患者用藥不依從原因，將選擇各用藥不依從原因的患者人數(shù)除以不依從人數(shù)得到相應(yīng)的百分比。將用藥不依從原因百分比由高至低進行排序，前五位為：忘記(59.39%)、自覺癥狀緩解或癥狀輕(34.48%)、自覺用藥療效不佳(7.28%)、不知道高血壓需長期堅持服藥(4.60%)、換藥(3.45%)。也有少數(shù)患者指出他們因為斷藥、藥物為補充藥、擔(dān)心降壓過快而對該藥物不依從。

表3 高血壓患者不同特征下的用藥依從性Tab 3 Medicine compliance situation under characters of the patients with hypertension investigated in Beijing

3 討論

3.1 被調(diào)查高血壓患者患病時間長、血壓控制相對較好，但仍有部分患者血壓危險分級較高 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，被調(diào)查對象的患病年數(shù)平均值為13.64年，患病時間比較長。經(jīng)過藥物治療，87.46%的患者血壓控制在140/90mmHg以下，但4%的患者血壓控制在2、3級水平。綜合高血壓的危險因素，對高血壓患者進行危險分級，則發(fā)現(xiàn)被調(diào)查患者以中危組及高危組居多，占90%以上。

表4 用藥不依從原因(%)Tab 4 Reason of the patients without medicine compliance

3.2 高血壓患者用藥依從性較差 本研究結(jié)果顯示患者用藥依從性較差。用藥依從性良好的患者占總?cè)藬?shù)的占56.93%；依從性中等者有203人，占33.50%；依從性差者有58人，占9.57%。如果將依從性中等及依從性差者合并為“不依從”，則不依從者占患者總數(shù)的43.07%。因此，提高高血壓患者用藥依從性具有重要意義。

3.2 用藥依從性特點 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，在婚患者用藥依從性高于非在婚患者依從性(包括喪偶、單身及離異患者)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩挠盟幰缽男愿哂诔擎?zhèn)居民醫(yī)保患者，高于公費醫(yī)療患者。在婚患者用藥依從性較高的可能原因為高血壓以老年人為主，而老年人常年在家，關(guān)注老伴健康成為家庭一件非常重要的事情，因此會經(jīng)常關(guān)注老伴用藥情況，督促老伴用藥。而城鎮(zhèn)職工保險患者用藥依從性相對較高原因可能為：相對于城鎮(zhèn)居民患者，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咄?jīng)濟條件和文化程度相對較高，依從性相對較高；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診就醫(yī)政策往往要求患者最多2周取一次藥，相對公費醫(yī)療政策較為嚴格，取藥時間規(guī)律，則用藥依從性也相對較好。

3.3 忘記、自覺癥狀緩解或減輕是用藥不依從的主要原因 對不依從的原因進行分析，則發(fā)現(xiàn)主要原因為：忘記(59.39%)、自覺癥狀緩解或癥狀減輕(34.48%)、自覺用藥療效不佳(7.28%)、不知道高血壓需長期堅持服藥(4.60%)、換藥(3.45%)。也有患者因為斷藥、該藥為補充藥、擔(dān)心降壓過快而對該藥物不依從。葉健莉、陳柱強[4,5]等進行高血壓用藥依從性的調(diào)查分析，得了類似的結(jié)果。

4 建議

4.1 加強健康教育宣傳 由本研究結(jié)果可知，忘記、自覺癥狀緩解或減輕是患者用藥不依從的主要原因，針對于此，建議加強對高血壓相關(guān)知識及用藥不依從危險性的健康宣傳。增加宣傳的渠道，增加宣傳的趣味性；建議加強社區(qū)對患者的健康教育，對高血壓患者定期隨訪，提高他們對疾病的重視程度；建議醫(yī)療機構(gòu)對高血壓患者加強疾病知識的交代，糾正既往醫(yī)務(wù)人員以效率為主的行為，改進醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，以患者為中心。通過對以上三方的行為干預(yù)，達到患者健康意識的改變、健康行為的改變，避免患者盲目的因為自己認為藥效不高或者藥效過高而采取停藥措施，從而達到促進用藥依從性提高的目的[6,7]。

4.2 促進長效藥品的創(chuàng)新，改進藥品包裝 詢問患者不依從的原因，大部分患者因為忘記而不依從。針對此原因，如果藥物企業(yè)能夠加強新藥的研發(fā)，生產(chǎn)一些代謝周期較長的藥物即可減少忘記所帶來的后遺效應(yīng)；或者進一步改進藥物的包裝，包裝提醒患者避免忘記，也能夠減少患者用藥不依從。

4.3 完善藥品流通環(huán)節(jié) 在詢問患者不依從原因時，不少患者因為醫(yī)療機構(gòu)或者藥店缺藥而導(dǎo)致無法連續(xù)使用藥物。缺藥的可能原因之一為：藥品銷售企業(yè)未能與醫(yī)療機構(gòu)或者藥房進行有效的溝通，而導(dǎo)致該機構(gòu)的高血壓藥物出現(xiàn)庫房空缺狀態(tài)。除了醫(yī)療機構(gòu)及時和藥品批發(fā)機構(gòu)進行及時有效的溝通，藥品批發(fā)機構(gòu)也應(yīng)及時掌握醫(yī)療機構(gòu)、藥房的銷售余量情況，以免患者斷藥。

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