袁志波，張力華，張志國(guó)，雷麗麗，國(guó)玉芝

1.佳木斯市中心醫(yī)院藥劑科，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，黑龍江 佳木斯 154002

患兒于某，女，13歲，某日10時(shí)一次性口服：艾司唑侖(1mg/片)約30片，速效救心丸約50粒和一種數(shù)量、品種都不詳?shù)目拱d癇藥?；純夯杷?0多小時(shí)于次日凌晨4時(shí)，由平板車推入我院，意識(shí)不清；血壓88/53mmHg；心率96次/min；劍突下有壓痛，腹軟。臨床診斷：藥物中毒。

為明確其口服何種藥物以利于治療，在臨床藥師支持下立即為患兒檢測(cè)艾司唑侖及四種抗癲癇藥(卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉)的血藥濃度，同時(shí)給予血透治療。血透治療后，患者的血壓回升為112/60mmHg；瞳孔等大同圓；對(duì)光反射仍遲鈍；面色正常；呼吸平穩(wěn)；四肢活動(dòng)自如；末梢溫暖，病情趨于穩(wěn)定。

1 血藥濃度檢測(cè)情況

1.1儀器 大連依利特P230Ⅱ高效液相色譜儀，UV230Ⅱ紫外-可見檢測(cè)器，EC2006色譜數(shù)據(jù)處理工作站。

1.2 方法 高效液相色譜法測(cè)定人血漿中艾司唑侖濃度，以依利特HYPERSIL C18 高效液相色譜柱為分離色譜柱，地西泮、艾司唑侖互為內(nèi)標(biāo)，甲醇-乙腈-水(28:28:54)為流動(dòng)相，流速1.0mL/min，柱溫35℃，檢測(cè)波長(zhǎng)為230nm[1]。

1.3 結(jié)果 艾司唑侖的血藥濃度檢測(cè)值為：0.3μg/mL，顯示患兒服用了一定量的艾司唑侖?；純貉逯形礄z測(cè)出卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等抗癲癇藥，說明患兒未服用此四種抗癲癇藥物。

2 臨床治療方案的確定

臨床醫(yī)師根據(jù)血藥濃度檢測(cè)值，對(duì)意識(shí)漸清的患兒進(jìn)一步問診，得知其服用藥物為：艾司唑侖(1mg/片)28片，速效救心丸50粒，利培酮8片。由此明確了中毒的搶救與治療方案。進(jìn)一步給予吸氧，補(bǔ)液，靜脈注射呋塞米20mg利尿，靜脈注射維生素C5g等治療。次日16時(shí)，患兒意識(shí)已清醒，精神狀態(tài)欠佳，面色正常，呼吸平穩(wěn)，對(duì)光反射靈敏；體溫36.8℃；脈搏100次/min；呼吸26次/min；BP115/74mmHg，生命體征穩(wěn)定。腎功、肝功、離子、血糖、血尿常規(guī)值均正常。

3 結(jié)果分析

艾司唑侖血藥濃度在0.0494～1.2896μg/mL[1]，藥動(dòng)學(xué)：口服吸收良好，口服后3h血藥濃度達(dá)峰值， t1/2為10～24h?？诜淮巫疃?mg，此為成人量，幼兒可酌減量[2]。患兒一次性口服艾司唑侖28mg，是成人最大量的4倍，為過量服用。艾司唑侖過量服用可出現(xiàn)持續(xù)精神紊亂、嗜睡、震顫、持續(xù)語(yǔ)言不清、站立不穩(wěn)、心動(dòng)過緩、呼吸急促或困難及嚴(yán)重的肌無(wú)力[3]等癥狀?；純悍庨L(zhǎng)達(dá)22h，大約是一個(gè)t1/2的時(shí)間，檢測(cè)艾司唑侖血藥濃度仍在較高值，可證實(shí)為艾司唑侖中毒。

利培酮有1mg和2mg兩種劑量，藥動(dòng)學(xué)是：口服吸收迅速，用藥1h后即達(dá)血藥峰濃度。t1/2約為3h，在體內(nèi)部分代謝為具有抗精神病活性的代謝產(chǎn)物9-羥基利培酮，其t1/2為24h。成人最大療效劑量為4～6mg。15歲以下兒童禁用[2]?；純阂淮涡钥诜赡転?mg或16mg，是成人最大量的2～4倍，為過量服用。利培酮用藥過量的癥狀包括嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過速、低血壓以及錐體外系癥狀[3]。雖沒檢測(cè)其血藥濃度，但過量癥狀與患兒臨床癥狀相符，可證實(shí)有利培酮中毒。

速效救心丸由川芎、冰片組成。含服，急性發(fā)作時(shí)，成人用量為一次10～15粒[4]，暫無(wú)兒童用藥數(shù)據(jù)。患兒一次服用50粒，為成人急性發(fā)作期服用量3～5倍，為過量服藥。速效救心丸中所含冰片成分為小分子脂溶性單貼類物質(zhì)，內(nèi)服后可經(jīng)胃腸道迅速吸收，廣泛分布于心肌、肺、脾臟。冰片極易透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，促進(jìn)某些藥物的吸收，影響藥物在體內(nèi)的分布過程，尤其可增加某些藥物的腦組織分布；還可抑制血腦屏障P糖蛋白活性，減少其對(duì)藥物的外排作用，從而增加某些藥物向腦組織的分布[5]。因此過量速效救心丸中的冰片，可能會(huì)大大促進(jìn)艾司唑侖和利培酮在患兒體內(nèi)的吸收，增加兩藥在腦組織的分布，加重了其神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

所以臨床在應(yīng)用含冰片及其它易通過血腦屏障促進(jìn)藥物吸收成分的中藥時(shí)，應(yīng)減少合用神經(jīng)系統(tǒng)藥物，特別是藥物神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較大的藥物，防止因藥物合用而發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，患兒中毒所致心率過快、低血壓及錐體外系的臨床癥狀主要是艾司唑侖、利培酮、速效救心丸過量合用造成；艾司唑侖和利培酮的t1/2都大于20h，造成患兒的長(zhǎng)時(shí)間昏睡。兒童禁用的利培酮及冰片透過血腦屏障，促進(jìn)艾司唑侖和利培酮的吸收、減少外排的作用，應(yīng)是導(dǎo)致患兒中毒嚴(yán)重的主要因素。醫(yī)師根據(jù)臨床藥師對(duì)中毒藥物的綜合分析，及時(shí)給予利尿、吸氧、補(bǔ)液等對(duì)因治療，盡早減輕了藥物過量給患兒帶來的傷害。臨床藥師依據(jù)血藥濃度檢測(cè)為此藥物中毒病例的診斷和處理提供了有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

[1] 侯大平,張志國(guó),等. HPLC法測(cè)定艾司唑侖血藥濃度的方法驗(yàn)證[J].中國(guó)藥房,2011. (14):1280-1282.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光. 新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:261.274.

[3] 藥物臨床信息參考.四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司[M].重慶:重慶出版社.2008:1239.1296.

[4 國(guó)家藥典委員會(huì)編. 中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知. 中藥成方制劑卷[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010年版:431-432.

[5] 國(guó)家藥典委員會(huì)編. 中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知. 中藥飲片卷[M].中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010年版:983-984.