王秀瓊 (云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650031)

冠心病是現(xiàn)代社會(huì)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，引起老年人死亡的主要原因〔1〕。目前臨床上疑診冠心病確診時(shí)存在的一個(gè)重要問(wèn)題是以動(dòng)態(tài)心電圖ST段壓低為依據(jù)判斷冠心病的假陽(yáng)性和假陰性的比率都比較高，很多非冠脈因素都可引起動(dòng)態(tài)心電圖的類(lèi)似改變〔2〕。本文探討冠脈造影聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在老年冠心病患者中的診斷意義，并且對(duì)其進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年9月有胸悶痛癥狀而擬診為冠心病并接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)與動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;心電圖具有典型的ST-T改變，伴有或不伴有胸痛;無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;無(wú)精神疾病;能夠耐受冠脈造影聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)檢查;患者同意。其中男35例，女25例，年齡60～82〔平均(67.5±4.2)〕歲。有高血壓病史15例，早搏8例;出現(xiàn)心絞痛12例，不典型胸痛48例。

1.2 診斷方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) 所有患者均于入院后行2次及2次以上動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用 I、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF肢體導(dǎo)聯(lián)以及V1～V6胸導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)描記。判斷標(biāo)準(zhǔn)：同一份心電圖有2個(gè)及2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后0.08 s呈下斜型或者是水平型壓低≥0.05 mm。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 選擇性冠脈造影術(shù)采用judkins法，記錄4支主要冠狀動(dòng)脈包括左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)的病變情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用目測(cè)直徑法判斷病變血管較狹窄程度。狹窄處管腔直徑與狹窄處上端正常管腔直徑相比，并計(jì)算其百分?jǐn)?shù)，狹窄程度≥50%為陽(yáng)性，診斷冠心病成立。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，冠脈病變程度與心電圖的關(guān)系比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 冠狀造影結(jié)果 60例患者中，冠脈造影患者陽(yáng)性50例，陰性10例。陽(yáng)性患者中檢出受累血管110支：RCA 17支，LAD 60支，LCX 30支，LM 3支。

2.2 冠脈造影與心電圖比較 以冠脈造影結(jié)果陽(yáng)性判定為冠心病，心電圖診斷陽(yáng)性42例，陰性18例，敏感性與特異性分別為76.0%(38/50)和60.0%(6/10)。表明心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值并不高，以心電圖為依據(jù)診斷冠心病將會(huì)造成很大比例的漏診和誤診。見(jiàn)表1。

2.3 冠脈病變程度與心電圖的關(guān)系 將冠脈造影陽(yáng)性的50例患者按照冠脈病變程度進(jìn)行分組，其中單支病變組有15例，其中13例患者表現(xiàn)出心電圖ST段壓低。而雙支病變組16例中，有13例患者動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)ST段壓低。在三支及三支以上病變組19例中，有16例患者出現(xiàn)心電圖陽(yáng)性，三組數(shù)據(jù)相比沒(méi)有明顯差異(P＞0.05)。表明冠脈病變程度與心電圖持續(xù)性ST段壓低的陽(yáng)性率沒(méi)有明顯相關(guān)性。

表1 心電圖與冠脈造影對(duì)疑診冠心病患者診斷效果(n)

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧的綜合征，其發(fā)病率逐年上升〔3〕。當(dāng)前接受治療的冠心病病人每年的預(yù)期死亡率因冠脈病變程度和左室功能不同而不同。死亡率隨病變血管數(shù)目增加而增加，隨左心衰加重而增加。左主干病變和左心衰病人的預(yù)期死亡率是左室功能正常和單支血管病變病人的10倍。

研究顯示，冠心病患者出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)的ST-T改變，有報(bào)道動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的陽(yáng)性率為70%。但是持續(xù)性ST-T改變對(duì)冠心病的診斷價(jià)值卻沒(méi)有定論。近年來(lái)隨著冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的日益普及發(fā)現(xiàn)心電圖呈持續(xù)性ST段壓低者，冠脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯的冠脈狹窄，其心電圖改變多是由高血壓性心臟病、原發(fā)性心肌病等疾病引起的。部分冠心病患者合并以上疾病時(shí)，心電圖也出現(xiàn)持續(xù)性ST段壓低〔4〕。而動(dòng)態(tài)心電圖記錄的平均心率，這是24 h內(nèi)，包括白天與夜間、安靜與活動(dòng)時(shí)心率的均值，因此更具有意義。

動(dòng)態(tài)心電圖一般能夠判斷穩(wěn)定型心絞痛，冠脈造影能夠確知血管阻塞的程度，以及有助于決定是否做心臟手術(shù)〔5〕。冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。冠狀動(dòng)脈造影可以清楚地顯示冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，使醫(yī)生和患者清楚地看到冠狀動(dòng)脈管腔有無(wú)超過(guò)50%的狹窄，使冠心病的診斷更加客觀和直觀〔7〕。本文結(jié)果表明心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值并不明確，以心電圖為依據(jù)診斷冠心病將會(huì)造成很大比例的漏診和誤診。同時(shí)，冠脈造影判斷本組患者主要受累為左前降支，冠脈病變程度與心電圖持續(xù)性ST段壓低的陽(yáng)性率沒(méi)有明顯相關(guān)性。然而，冠狀動(dòng)脈造影由于具有一定的創(chuàng)傷性，很多人難以接受。大量實(shí)踐證實(shí)，如果核素心肌灌注顯像正常，90%以上的病人不需要做冠狀動(dòng)脈造影〔7〕。

總之，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值并不高，臨床依據(jù)持續(xù)性ST段壓低診斷冠心病時(shí)應(yīng)慎重，必要時(shí)行冠脈造影以明確診斷。

1 吳 堅(jiān)，楊 立，趙林芬，等.64層CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊與急性心臟事件的初步研究〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2009;28(1)：54-7.

2 呂茂家.核素心肌顯像、冠脈造影和運(yùn)動(dòng)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病的對(duì)比性研究〔J〕.疑難病雜志，2006;5(2)：85-8.

3 孔令燕，金征宇，王怡寧，等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架通暢性〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;28(1)：32-5.

4 何秉賢.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷早期冠心病的研究現(xiàn)狀〔J〕.心電學(xué)雜志，2000;19(3)：186-8.

5 楊 璇，張瑞軍.冠狀動(dòng)脈造影為三支或雙支病變的心電圖臨床研究〔J〕.臨床心電學(xué)雜志，2006;15(3)：182-3.

6 耿黎明.心電圖與冠脈造影診斷冠心病的對(duì)比分析〔J〕.實(shí)用心電學(xué)雜志，2008;4(1)：270-1.

7 Kalashnikov V，Mitriagina SN，Syrkin AL，et al.Cost-effect clinical analysis in choice of methods of coronary heart disease diagnosis〔J〕.Ter Arkh，2008;80(4)：8-11.