劉公理 吳賽珠 王 琦 阮云軍 周忠江 (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 5055)

傳統(tǒng)上，習(xí)慣把動(dòng)脈管腔的狹窄程度作為預(yù)測急性心腦血管事件發(fā)生的重要指標(biāo);然而臨床觀察卻發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈狹窄的程度與急性冠脈綜合征及急性缺血性腦卒中的發(fā)生并不成平行的關(guān)系。越來越多的研究表明，急性心腦血管事件的發(fā)生不僅取決于動(dòng)脈管腔的狹窄程度，更重要的因素是動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)的形成及發(fā)展。目前國內(nèi)外針對(duì)老年動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)患者的系統(tǒng)研究不多，本研究通過觀察這些患者多種無創(chuàng)生化指標(biāo)的水平，評(píng)估其在老年動(dòng)脈粥樣硬化病變特別是不穩(wěn)定斑塊病變患者中的臨床意義，以期為老年動(dòng)脈粥樣硬化人群不穩(wěn)定斑塊的早期診斷及合理治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年4月至2011年8月南方醫(yī)院體檢中心、惠僑科及心血管內(nèi)科收治的住院患者，選取經(jīng)頸動(dòng)脈CT檢查確診的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊105例，男62例，女43例;年齡60～79〔平均(67.9±4.6)〕歲，根據(jù)CT結(jié)果分為穩(wěn)定斑塊組(n=55)、不穩(wěn)定斑塊組(n=50)。所有研究對(duì)象排除以下情況：急慢性感染和免疫反應(yīng)性疾病;惡性腫瘤;1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或創(chuàng)傷史;嚴(yán)重貧血、出凝血性疾病患者;嚴(yán)重肝腎功能不全;心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者;進(jìn)行過或正在進(jìn)行類固醇治療者;急性冠脈綜合征及急性腦缺血性疾病患者。兩組患者年齡、性別、飲酒、高血壓、糖尿病及血脂水平等均無顯著性差異(P＞0.05)，吸煙在兩組間有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 詳細(xì)記錄研究對(duì)象的一般情況，如入院時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、年齡、性別、吸煙史、確診的高血壓病史、糖尿病史。

1.2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊CT評(píng)定 所有研究對(duì)象均行64層螺旋CT檢查頸動(dòng)脈，并對(duì)斑塊評(píng)價(jià)。穩(wěn)定斑塊：鈣化斑塊(CT值≥120 HU)表面光滑的纖維斑塊(CT值50～119 HU)且以鈣化為主(鈣化面積≥80%);易損斑塊：軟斑塊(≤50 HU)，表面皮膚粗糙的實(shí)驗(yàn)室纖維斑塊(CT值50～119 HU)且鈣化面積＜80%。

表1 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組的一般資料對(duì)比(s)

表1 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組的一般資料對(duì)比(s)

與穩(wěn)定斑塊組比較：1)P＜0.05

指標(biāo) 穩(wěn)定斑塊組(n=55)不穩(wěn)定斑塊組(n=50)t(χ2)值 P值

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后24 h內(nèi)清晨空腹靜脈血3～4 ml，抗凝，離心，取上清液－40℃凍存。sCD40L采用ELISA測定(廣州齊云生物技術(shù)有限公司);MDA由比色法測定(南京建成生物科技研究所);CRP電化學(xué)發(fā)光免疫測定;FIB全自動(dòng)血凝儀測定;HCY及血脂全自動(dòng)生化分析檢測儀測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包。計(jì)量資料用s表示，組間差異用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組生化指標(biāo)的比較 不穩(wěn)定斑塊組的CRP、MDA、sCD40L、FIB及HCY水平顯著高于穩(wěn)定斑塊組(P＜0.05)。見表2。

表2 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組的血漿生化指標(biāo)MDA、sCD40L、CRP、FIB及HCY水平的比較(s)

表2 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組的血漿生化指標(biāo)MDA、sCD40L、CRP、FIB及HCY水平的比較(s)

與穩(wěn)定斑塊組比較：1)P＜0.05，2)P＜0.01

檢測指標(biāo) 穩(wěn)定斑塊組(n=55)不穩(wěn)定斑塊組(n=50)MDA(ng/ml)4.76±0.90 5.46±1.032)CRP(mg/L)3.71±1.56 5.87±1.142)FIB(g/L)3.47±1.43 4.00±1.221)sCD40L(ng/ml)5.10±0.60 6.50±0.942)HCY(μmol/L)19.14±3.78 21.06±4.341)

2.2 動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的多因素分析 以是否患有動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定斑塊病變?yōu)橐蜃兞?，?duì)多種生化指標(biāo)及吸煙進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明sCD40、CRP、吸煙是顯著影響動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的因素(P＜0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的各個(gè)不同發(fā)展過程中均可見生化指標(biāo)的升高，尤其在急性斑塊破裂的患者中〔1〕。通過誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子和單核細(xì)胞趨化因子的產(chǎn)生，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，并上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定〔2〕。有研究顯示，CRP＞3 mg/L的冠心病患者預(yù)后不良，它不但是不穩(wěn)定型心絞痛患者近期危險(xiǎn)性的預(yù)測指標(biāo)，同時(shí)也是這些患者數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生心血管事件的長期危險(xiǎn)性指標(biāo)〔3〕。Sivja等〔4〕研究表明，CRP的免疫反應(yīng)性與動(dòng)脈粥樣的發(fā)展過程顯著相關(guān)，尤其在不穩(wěn)定斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化的免疫反應(yīng)活性隨著斑塊的鈣化穩(wěn)定而停止。而高HCY血癥可通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調(diào)節(jié)途徑，通過誘導(dǎo)粥樣硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，導(dǎo)致斑塊破裂〔5〕。FIB水平升高，使巨噬細(xì)胞黏附到內(nèi)皮表面從而移植到內(nèi)膜，可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定〔6〕。部分學(xué)者認(rèn)為在急性冠脈綜合征患者血漿MDA-LDL水平增高，提示其可能反映斑塊不穩(wěn)定〔7〕。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變的老年患者中，這些指標(biāo)具有一定的代表性，而且相對(duì)于IVUS等檢查具有無創(chuàng)性、價(jià)廉、操作簡單、便于隨訪動(dòng)態(tài)觀察病情療效和預(yù)后評(píng)估等優(yōu)點(diǎn)，但這些指標(biāo)在老年動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者中的具體意義尚不十分明確。

本研究結(jié)果表明血漿高水平的CRP、MDA、sCD40L、FIB及HCY參與了動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生及發(fā)展，但多因素Logistic回歸分析表明血漿CRP、sCD40L的改變可能更能預(yù)測動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定斑塊病變。另外，吸煙也是老年動(dòng)脈硬化不穩(wěn)定斑塊病變的獨(dú)立影響因素。CRP作為一種非特異性的生化標(biāo)志物，在預(yù)測不穩(wěn)定斑塊方面有其局限性。CD40-CD40L系統(tǒng)是免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的樞紐，其相互作用作為一個(gè)重要的分子機(jī)制連接了炎癥和血栓的形成，CD40L可以sCD40L形式存在，有研究表明，高水平的血漿sCD40是識(shí)別急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)〔5〕。冠脈“罪犯”病變處結(jié)構(gòu)性易損斑塊是ACS發(fā)作的基礎(chǔ)，而CD40L參與的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致斑塊功能性不穩(wěn)定和不同臨床表現(xiàn)〔8〕。同時(shí)，Li等〔9〕實(shí)驗(yàn)研究提示 sCD40L 的檢測可望為老年動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的預(yù)測、診斷、治療及預(yù)后帶來更積極的臨床意義。但本研究樣本量相對(duì)較少，血漿sCD40L的變化水平對(duì)不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)的預(yù)測作用仍需從更大樣本量中去進(jìn)行充分評(píng)價(jià)和驗(yàn)證。

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