趙新杰 普永軍 宋 毅 (玉溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 玉溪 65300)

心絞痛是老年人的常見病和多發(fā)病，多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌供血不足而致，以不穩(wěn)定型較為常見，極易發(fā)展為急性心肌梗死甚至猝死〔1〕。因此，及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。本文就我院應(yīng)用阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療老年心絞痛的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年6月我院收治的老年心絞痛患者90例，男52例，女38例;年齡60～77〔平均(66.2±10.3)〕歲;病程3～12個(gè)月，平均(6.2±1.3)個(gè)月;合并高血壓25例，糖尿病15例;按加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)為Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)5例;按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)49例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，兩組患者年齡、性別、病程、心絞痛分級(jí)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕;(2)排除急性心肌梗死、風(fēng)心病、心肌病、心力衰竭(心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上)、感染、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性炎癥性和免疫性等疾病;(3)近期無手術(shù)、外傷史;(4)無阿托伐他汀和氯吡格雷禁忌證;(5)簽署知情同意書。

1.2.2 治療方法 所有患者均給予抗血小板聚集藥阿司匹林、硝酸酯類單硝酸甘油異山梨酯片、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及低分子肝素等常規(guī)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀20 mg/d，每晚頓服，連續(xù)8 w。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用氯吡格雷片，首次300 mg，之后改為75 mg，口服，每天1次，連續(xù)8 w。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間;(2)血脂指標(biāo)：治療前后檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。(3)不良反應(yīng)：治療前后行血壓、心率、肝腎功能檢查，記錄心血管不良事件及不良反應(yīng)。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)〔3〕(1)顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少80%以上，心電圖恢復(fù)正常。(2)有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50% ～80%，心電圖ST段下移0.05 mV以上。(3)無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少不到50%;(4)加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率(93.3%，顯效27例，有效15例，無效3例)與對(duì)照組(75.6%，顯效19例，有效15例，無效11例)比較差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 治療后兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間均較治療前顯著下降(P＜0.05)，且觀察組較對(duì)照組下降更為顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較( s，n=45)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較( s，n=45)

與治療前比較：1)P＜0.05;與對(duì)照組比較：2)P＜0.05;下表同

組別 時(shí)間 心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/w)心絞痛持續(xù)時(shí)間(min/次)8.42±4.31 7.65±3.56治療后 2.21±2.021)2) 2.02±1.211)2)對(duì)照組治療前 8.34±4.23 7.71±3.48治療后 5.64±2.601) 4.52±1.811)觀察組治療前

2.3 兩組血脂指標(biāo)比較 治療后兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C均較治療前顯著改善(P＜0.05)，且觀察組較對(duì)照組改善更為顯著(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組安全性比較 兩組治療前后血壓、心率、肝腎功能均無明顯變化，對(duì)照組出現(xiàn)心肌梗死2例(其中1例死亡)，皮膚瘀斑2例;觀察組出現(xiàn)心肌梗死3例(其中1例死亡)，皮下出血2例。兩組心血管不良事件發(fā)生率無顯著差異(P＞0.05)。

表2 兩組血脂指標(biāo)比較(s，n=45，mmol/L)

表2 兩組血脂指標(biāo)比較(s，n=45，mmol/L)

TC TG LDL-C HDL-C觀察組 治療前組別 時(shí)間5.82±1.32 3.56±0.75 3.65±1.02 1.02±0.26治療后3.22±0.721)2)2.23±0.311)2)1.62±0.911)2)1.42±0.351)2)對(duì)照組 治療前 5.84±1.35 3.52±0.69 3.62±1.04 1.05±0.24治療后 5.12±1.061) 3.07±0.391) 3.03±0.781) 1.02±0.301)

3 討論

隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變以及老齡化人口的增加，我國(guó)老年心絞痛患病率逐年升高，成為其死亡的重要原因。由于特殊的病理生理特點(diǎn)，老年心絞痛患者以不穩(wěn)定型多見，冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)有不穩(wěn)定的粥樣斑塊是繼發(fā)血管內(nèi)皮損傷、血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣等改變的病理基礎(chǔ)〔4，5〕。因此，穩(wěn)定易損斑塊，阻止粥樣硬化病變是治療老年心絞痛的關(guān)鍵。

阿托伐他汀是3-羥-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，能在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成過程中的HMGCoA還原酶，減少TC合成，減少斑塊內(nèi)的脂質(zhì)沉積，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的形成〔6〕，是目前臨床最有效的降脂藥物。另外，大量臨床研究證實(shí)，他汀類藥物可明顯減少心血管相關(guān)疾病的發(fā)病率和病死率，作為心腦血管病的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防治療藥物在臨床廣泛應(yīng)用〔7〕。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)盡管阿托伐他汀能穩(wěn)定易損斑塊，但并不會(huì)影響血小板聚集，仍然會(huì)繼續(xù)凝集形成新的血栓。因此，聯(lián)合抗凝，抑制血小板聚集性增高，防止血栓再形成是阻止病情繼續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，通過選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結(jié)合及與之耦聯(lián)的糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)復(fù)合物的活化，使纖維蛋白原無法與之結(jié)合而抑制血小板聚集〔8〕。

本研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀聯(lián)用氯吡格雷治療老年心絞痛具有協(xié)同作用，既能調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊，又能抑制血小板聚集性增高，從而顯著提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 朱瑞明.老年不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床特點(diǎn)及分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010;4(15)：36-7.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議〔J〕.中華心血管病雜志，2000;28(6)：409-12.

3 田秀榮，王京存.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛臨床研究進(jìn)展〔J〕.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2010;23(5)：17-20.

4 董淼偉，王玉莉，柳韶真.老年心絞痛非典型性表現(xiàn)及相關(guān)因素分析〔J〕. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2008;35(13)：57-8.

5 朱興雷，趙 鵬.急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)制〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(5)：100-1.

6 劉 峰.阿托伐他汀治療冠心病伴高脂血癥療效觀察〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010;5(35)：119.

7 孟 銳，靳維華.他汀類藥物臨床研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011;13(1)：130-2.

8 羅森華，黃偉勝，丘錦龍.硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣治療進(jìn)展性腦梗死療效研究〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010;16(23)：2898-900.