胡宜波 (南陽市中心醫(yī)院心電生理室，河南 南陽 473009)

引起暈厥的常見病因有心源性和非心源性兩類。心源性暈厥常見于60歲以上老年患者，且隨增齡，發(fā)病率有上升趨勢。我國老年患者心源性暈厥所占比例高達(dá)20%，病死率較高，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致心臟性猝死。老年患者心源性暈厥發(fā)病急、發(fā)作時間短暫，臨床診斷較為困難。近年，動態(tài)心電圖在老年心源性暈厥的臨床診斷中得到廣泛應(yīng)用〔1～3〕。動態(tài)心電圖檢查能幫助醫(yī)護人員了解老年患者短暫性突發(fā)的心電變化，還能獲得突發(fā)病變之間的關(guān)系，是目前診斷心源性暈厥最有效的方法之一。本研究回顧分析老年心源性暈厥患者動態(tài)心電圖檢查結(jié)果，旨在探討其在臨床心源性暈厥診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年8月我院住院的疑診為心源性暈厥的老年患者145例，其中男92例，女53例;年齡64～82〔平均(68.75±23.11)〕歲;病程 5 d～9年，平均(1.23±0.35)年。均存在一次以上黑朦、頭暈?zāi)垦?、暈厥昏倒，?jīng)病史、常規(guī)心電圖(ECG)、心臟彩超、胸片、腦電圖及顱腦CT檢查等，排除癲癇、體位性低血壓、暫時性腦缺血等發(fā)病原因，臨床疑診為嚴(yán)重心律失常為暈厥的直接原因。均在接受檢查前停用抗心律失常藥物1 w以上。

1.2 研究方法 應(yīng)用中健科儀CR1304-C動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)，以EASI導(dǎo)聯(lián)放置法連續(xù)檢測24 h。監(jiān)測時囑咐患者盡量誘導(dǎo)暈厥發(fā)作，詳細(xì)記錄24 h動態(tài)心電圖、暈厥發(fā)生時間和生活起居日記(包含日?；顒雍团R床癥狀等)。檢測結(jié)果應(yīng)用計算機與人工分析結(jié)合的診斷方法，將記錄結(jié)果分為暈厥組79例和無暈厥組66例。分析兩組老年患者的心律失常類型，同時記錄暈厥組心室停搏時的動態(tài)心電圖。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心律失常類型與暈厥發(fā)生情況比較 兩組患者心律失常類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。提示老年患者暈厥發(fā)作與嚴(yán)重心律失常有關(guān)，尤其與竇性心室停搏、陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯和單純性房性或室性期前收縮有一定相關(guān)性。

2.2 兩組患者暈厥發(fā)作與動態(tài)心電圖R-R間距的關(guān)系 暈厥組R-R間距在3.0 s以上有105次，其中89次發(fā)生暈厥，最長間距為6.01 s;R-R間距小于3.0 s者94次，無1例發(fā)生暈厥(χ2=26.08，P ＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者心律失常類型與暈厥發(fā)生情況〔n(%)〕及R-R間距(s，s)比較

表1 兩組患者心律失常類型與暈厥發(fā)生情況〔n(%)〕及R-R間距(s，s)比較

無任何心律組別 n 竇性心動過緩發(fā)生率 R-R間距失常發(fā)生率暈厥組 79 8(10.13)3.81±0.48 5(6.33)3.99±0.52 9(11.39)4.66±0.30 13(16.46)4.25±0.50 20(25.32)3.99±0.31 24(30.38)3.31±0.18 0(0.00)竇性心室停搏發(fā)生率 R-R間距陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 R-R間距陣發(fā)性心房顫動或撲動發(fā)生率 R-R間距陣發(fā)性室上性心動過緩發(fā)生率 R-R間距單純性房性或室性期前收縮發(fā)生率 R-R間距無暈厥組66 7(10.61)2.00±0.30 2(3.03)1.63±0.59 3(4.55)1.77±0.31 7(10.61)1.82±0.33 11(16.67)1.56±0.29 7(10.61)2.17±0.22 29(43.94)P值 － 0.189 0.039 0.034 0.037 0.029 0.028 0.045 0.035 0.037 0.039 0.019 0.039 0.008

3 討論

暈厥是臨床常見的危重病癥，在老年患者中多發(fā)。暈厥指突發(fā)性暫時性意識喪失與姿勢性張力喪失的綜合征，表現(xiàn)為惡心出汗、眼黑頭暈、面色蒼白及暈倒等系列癥狀，常與大腦半球供血不足、腦干缺氧有關(guān)。暈厥具有突發(fā)性、暫時性和廣泛性，暈厥后出現(xiàn)意識喪失通常能自行恢復(fù)，且常伴隨肌張力消失。暈厥是由多種原因引發(fā)大腦缺血缺氧而導(dǎo)致暫時性意識喪失，長無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征表現(xiàn)，多發(fā)生于直立體位。老年暈厥患者治療和預(yù)后與其發(fā)病原因緊密相關(guān)，因此診斷暈厥病因具有十分重要的意義。暈厥發(fā)病原因有多種，常見心源性、血管運動性障礙和血管疾病等，其中心源性暈厥發(fā)病最為兇險，病情嚴(yán)重且預(yù)后較差〔4〕。心源性暈厥是指因心臟排血量急劇下降而引發(fā)腦缺血，臨床表現(xiàn)為短暫時間內(nèi)暈厥。處于直立體位時，在重力作用下大部分血液灌入下肢，回心血量急劇降低，心臟排血量減少，最終導(dǎo)致腦灌注血量下降、腦部急性缺血缺氧從而引發(fā)心源性暈厥。老年患者常出現(xiàn)心源性暈厥的原因多與合并心血管系統(tǒng)疾病有關(guān)。心血管疾病和年齡密切相關(guān)，尤其是冠心病，其發(fā)病率隨增齡，表現(xiàn)出進(jìn)行性升高。同時老年患者心源性暈厥發(fā)病也與其自身竇房結(jié)細(xì)胞功能降低甚至退變，心臟傳導(dǎo)功能減弱有一定關(guān)聯(lián)。

心源性暈厥發(fā)作時間短暫，具有很強的偶然性和不可預(yù)知性，常規(guī)心電圖很難及時監(jiān)測出有價值的診斷信息。確診是否為心源性暈厥的唯一辦法就是在典型暈厥癥狀出現(xiàn)時及時捕捉心電資料，準(zhǔn)確記錄心電變化〔5〕。動態(tài)心電圖可以在較長的監(jiān)控時間內(nèi)進(jìn)行不間斷的掃描記錄患者心電資料，及時準(zhǔn)確地顯示病情發(fā)展變化，為心源性暈厥提供可靠的診斷和治療依據(jù)〔6〕。本文研究結(jié)果提示暈厥典型癥狀出現(xiàn)時和出現(xiàn)前期常伴隨嚴(yán)重心律失常，這說明老年患者暈厥發(fā)作與嚴(yán)重心律失常有關(guān)。出現(xiàn)R-R間距較長的原因可能與竇房結(jié)功能下降，交界區(qū)自律功能減低，需要較長的恢復(fù)時間有關(guān)〔7〕。心源性暈厥尤其與竇性心室停搏、陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯和單純性房性或室性期前收縮有一定相關(guān)性。本研究結(jié)果說明暈厥發(fā)生與動態(tài)心電圖R-R長間距有顯著相關(guān)性。心律失常類型為竇性心室停搏的老年患者在動態(tài)心電圖中表現(xiàn)出R-R長間距(4.3～4.4 s)，此時未出現(xiàn)房性、室性及房室交界性逸搏，導(dǎo)致短暫性心臟停搏，造成腦內(nèi)血流灌注突然中斷從而引發(fā)暈厥。

心源性暈厥病情重、預(yù)后差，特別是老年患者，極易產(chǎn)生暈厥反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時導(dǎo)致猝死。動態(tài)心電圖是一種無創(chuàng)性檢查，易于被老年患者所接受，對心源性暈厥的診斷有重要應(yīng)用價值〔8〕。動態(tài)心電圖監(jiān)測不僅能準(zhǔn)確診斷出臨床上不明病因的暈厥，還能在長時間內(nèi)及時監(jiān)測反復(fù)發(fā)作的暈厥。總之，盡早將動態(tài)心電圖檢查應(yīng)用于老年心源性暈厥診斷能做到及早識別病因，發(fā)現(xiàn)猝死前高危心電資料，有助于盡快采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)手段，有效減少心源性暈厥發(fā)作。

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