魯朝敏 韓廣森 趙玉洲 張建 王剛成 徐勇超 任瑩坤

8上7下兩階段快速行胰十二指腸標(biāo)本切除臨床觀察

魯朝敏 韓廣森 趙玉洲 張建 王剛成 徐勇超 任瑩坤

目的探討8上7下兩階段快速行胰十二指腸標(biāo)本切除的手術(shù)治療方法及臨床效果。方法 回顧分析2009年6月至2011年6月，我科收治30例胰腺癌行胰十二指腸切除患者的臨床資料。其中胰頭癌18例，壺腹周?chē)?例，其他類型3例。結(jié)果手術(shù)均順利完成，切除標(biāo)本時(shí)間25～40 min，平均時(shí)間(32±3)min;出血量60～380 ml，平均出血量(150±35)ml;術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(16.7%，其中膽瘺3例、胰瘺1例均經(jīng)保守治療后痊愈，無(wú)上消化道出血病例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例)。結(jié)論8上、7下15步兩階段行胰十二指腸標(biāo)本切除手術(shù)方式變繁為簡(jiǎn)、安全、高效、易掌握，值得推廣。

胰頭癌;壺腹周?chē)?胰十二指腸切除術(shù)

胰腺癌現(xiàn)公認(rèn)為癌中之王，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘［1-2］預(yù)后極差，對(duì)放、化療均不敏感，目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除。胰頭十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)屬高難度大手術(shù)。一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資高級(jí)醫(yī)師謹(jǐn)慎操作。2009年6月至2011年6月，我們采用8上、7下15步，兩階段行胰十二指腸標(biāo)本切除30例，手術(shù)時(shí)間短，效果良好?，F(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月，我科采用8上、7下，兩階段行胰十二指腸切除的30例患者，其中胰頭癌18例，壺腹周?chē)?例，其他類型3例，均病理證實(shí)。男18例，女12例，年齡41～76歲，平均年齡(60.3±5.6)歲。主要臨床表現(xiàn)黃疸21例，腹飽脹不適19例，食欲下降16例，腹痛、腰背痛16例，十二指腸梗阻2例，上腹包塊2例，均有不同程度消瘦。行B超、CT、MRI等檢查，術(shù)前基本明確診斷24例。

1.2 手術(shù)方式 采用全麻氣管內(nèi)插管麻醉，均采用8上、7下15步，兩階段行胰十二指腸切除。即將去除標(biāo)本過(guò)程分為上8步以探查為主階段和下7步切除階段。具體如下:上8步以探查為主階段:①切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶。②行kocher切口。③斷胃右動(dòng)脈。④肝門(mén)部骨骼化。⑤斷胃十二指腸動(dòng)脈。⑥自胰腺上緣向下游離胰門(mén)間隙。⑦切除膽囊。⑧斷肝總管。下7步切除階段:①游離胃小彎側(cè)。②游離胃大彎側(cè)。③切斷胃遠(yuǎn)端。④斷胰腺頸部。⑤游離胃結(jié)干。⑥游離鈎突部。⑦切斷十二指腸，至此完成標(biāo)本切除。其中4例侵犯門(mén)靜脈，行局部血管修補(bǔ)縫合。重建方式:胃腸道重建全部按胰管空腸黏膜端側(cè)吻合，胰腸、膽腸順序吻合后與胃腸行Rouxen-y吻合，主胰管放置支撐引流管于腸腔內(nèi)，膽腸吻合行端側(cè)單層縫合并放置T管引流。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，切除標(biāo)本時(shí)間25～40 min，平均時(shí)間(32±3)min;出血量60～380 ml，平均出血量(150±35)ml;術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例16.7%，其中膽瘺3例、胰瘺1例均經(jīng)保守治療后痊愈，無(wú)上消化道出血病例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例)。隨訪6～24個(gè)月，6例因腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，24例至今存活。

3 討論

胰頭十二指腸切除術(shù)屬高難度大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作步驟多而且復(fù)雜，出血量大，風(fēng)險(xiǎn)高。除切除過(guò)程復(fù)雜外還需要重建胃腸、膽腸、胰腸3個(gè)吻合口，且多數(shù)患者年齡較大，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，常合并梗阻性黃疸及其他疾?。?］。術(shù)后并發(fā)癥較多。故PD治療一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資高級(jí)醫(yī)師謹(jǐn)慎操作，甚至PD術(shù)是衡量普外科或者肝膽胰外科醫(yī)師水平的一種標(biāo)志，一般醫(yī)生不敢獨(dú)立進(jìn)行操作完成PD手術(shù)［4］。我們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐，將繁瑣、冗長(zhǎng)的PD手術(shù)分成8上、7下15步，2個(gè)階段后，整個(gè)手術(shù)過(guò)程就化繁為簡(jiǎn)，容易記憶且可輕松操作。

3.1 切除過(guò)程分成2個(gè)階段的意義 首先是化繁為簡(jiǎn)，容易記憶:我們知道，當(dāng)一件事情過(guò)于冗長(zhǎng)時(shí)就很難記憶或者不愿記憶。就像幻燈片的制作一樣，研究發(fā)現(xiàn)如果1張幻燈片超過(guò)8行或者8個(gè)問(wèn)題，聽(tīng)眾就會(huì)反感，不愿聽(tīng)更不愿記憶。我們把手術(shù)繁瑣的手術(shù)過(guò)程分成8上、7下2個(gè)階段，每個(gè)階段單獨(dú)記憶，變得相對(duì)容易。其次，上8步以探查為主，為可逆過(guò)程，一直到第8步切斷膽總管，如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)不能切除胰十二指腸仍可改為膽腸吻合行姑息減黃術(shù)。下7步是切除標(biāo)本過(guò)程，上8步探查發(fā)現(xiàn)可以切除后已經(jīng)完成切除的一半任務(wù)，可輕松完成。

3.2 8上、7下每一步的意義 上8步探查為主階段:①切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，將胃向上拉開(kāi)后顯露胰腺的前面，可探查胰腺的改變及其與腫瘤的關(guān)系，腫瘤的部位、大小，是否浸犯腸系膜上靜脈。②行kocher切口，探查膽總管下端、壺腹部及胰頭處腫瘤，腫瘤是否浸犯下腔靜脈、右腎、右腎靜脈，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③自根部斷胃右動(dòng)脈，作為肝門(mén)部的門(mén)戶血管，胃右動(dòng)脈自根部切斷后可輕松進(jìn)行肝門(mén)部的探查和淋巴結(jié)清掃。④肝門(mén)部骨骼化，清除肝門(mén)部淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織。⑤斷胃十二指腸動(dòng)脈，顯露胰腺上緣的門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈探查腫瘤是否浸犯。⑥自胰腺上緣向下游離胰門(mén)間隙，胰腺頸部背面與門(mén)靜脈之間一般無(wú)血管支溝通，易于分離，甚至手指可沿門(mén)靜脈前方至胰腺下緣，探查胰腺頸部門(mén)脈是否受浸犯。至此，一般可以做出是否能做胰十二指腸切除的決定［5］。⑦切除膽囊。⑧斷肝總管。完成第一階段，但目前為止仍然有選擇決斷的機(jī)會(huì)，必要時(shí)只行膽腸吻合而不行胰十二指腸切除。下7步切除階段:①游離胃小彎側(cè)。②游離胃大彎側(cè)。③切斷胃遠(yuǎn)端。④斷胰腺頸部。⑤游離胃結(jié)干。⑥游離鈎突部。⑦切斷十二指腸，至此完成標(biāo)本切除。按上述方法完成消化道重建。

臨床實(shí)踐證明，我們將胰十二指腸切除分成8上、7下兩個(gè)階段進(jìn)行標(biāo)本切除后，繁瑣的胰十二指腸切除手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單，易記，目的明確，容易掌握，從而增加了手術(shù)信心。同時(shí)，從手術(shù)結(jié)果來(lái)看，手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥的發(fā)生與相關(guān)報(bào)道相比明顯減少，可能與化繁為簡(jiǎn)后，信心增加，手術(shù)過(guò)程游刃有余有關(guān)?？傊?，我們認(rèn)為8上、7下15步兩階段行胰十二指腸標(biāo)本切除手術(shù)方式安全、高效、易掌握，值得推廣。

［1］ Wray CJ，Ahmad SA，Matthews JB，et al.Surgery forpancreatic cancer:recent controversies and current practice．Gastroenterology，2005，128(6):1626-1641．

［2］ 高根五.胰腺癌的外科治療現(xiàn)狀．肝膽胰外科雜志，2007，19(6):343-345．

［3］ 卜獻(xiàn)民，戴顯偉，徐進(jìn).胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)技巧．消化外科，2006，5(2):135-136．

［4］ Urbach DR，Bell CM，Austin PC.Diferences in operative mortality be-tween high and low volume hospitals in Ontario for 5 major surgical procedures:estimating the number of lives potentially saved through re-gionalization．CAMJ，2003，168(11):1409．

［5］ 黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)．第2版．人民軍醫(yī)出版社，2010:909-923．

450008 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)普外科