陳為民 章篩林 石志才

（1.江蘇省姜堰市人民醫(yī)院骨科，江蘇 姜堰 225500；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006；3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433）

頸前路椎體次全切除、鈦網(wǎng)植骨和鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)已被廣泛應(yīng)用于多節(jié)段頸椎病治療[1]。但有學(xué)者報(bào)告，隨著融合節(jié)段的增加，植骨不融合率和植骨塊的塌陷率會(huì)增加[2]?？缭?節(jié)段的植骨不融合率高達(dá)45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于短節(jié)段的植骨不融合率[3]。本文回顧分析了2006年12月—2009年12月采用頸前路經(jīng)椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療相鄰三節(jié)段頸椎病患者的臨床資料，并與兩椎體次全切除植骨融合術(shù)的療效進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月—2009年12月江蘇省姜堰市人民醫(yī)院收治31例相鄰三節(jié)段頸椎病患者，其中男性20例，女性11例；年齡41～70歲，平均56.6歲。所有患者[4]均有脊髓受壓表現(xiàn)，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，多伴感覺(jué)障礙，癥狀逐漸加重。X線片示：頸椎生理曲度變直，多節(jié)段退變，椎體后緣骨質(zhì)增生；MRI顯示：所有患者都有相連：節(jié)段頸椎椎間盤(pán)突出，椎體后緣骨贅形成，后縱韌帶肥厚和頸髓受壓、受損。19例采用頸前路經(jīng)椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療A組，平均年齡（57.2±6.8）歲；12例采用兩椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨融合術(shù)治療B組，共12例，平均年齡（55.3±7.1）歲，其中5例為長(zhǎng)鈦網(wǎng)植骨，7例為自體髂骨植骨。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前給予氣管推移訓(xùn)練。術(shù)中患者取仰臥位，肩部略墊高，氣管內(nèi)插管行全身麻醉，采用頸前右側(cè)斜切口。A組手術(shù)方法：顯露術(shù)野，次全切除病變最嚴(yán)重的節(jié)段椎體及相鄰椎間盤(pán)，行開(kāi)槽減壓；再在擬切除的另一病變椎間盤(pán)的相鄰上下兩個(gè)椎體分別安放撐開(kāi)器并撐開(kāi)，切除另一病變間隙的椎間盤(pán)；根據(jù)椎間隙高度修剪合適大小的鈦網(wǎng)，填充切除椎體的松質(zhì)骨，置入切除椎間盤(pán)的椎間隙內(nèi)；再取修剪合適的鈦網(wǎng)，填充松質(zhì)骨后，植入椎體次全切除的減壓槽內(nèi)，放置頸前路帶鎖鋼板固定。B組手術(shù)方法：顯露術(shù)野，切除突出的椎間盤(pán)后，次全切除病變節(jié)段間的兩椎體，行開(kāi)槽減壓；用切除椎體的松質(zhì)骨填充于修剪合適的鈦網(wǎng)內(nèi)，或取合適大小的自體髂骨，修剪后置入減壓槽內(nèi)；放置帶鎖鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后平臥6 h后可在頸托保護(hù)下坐起，術(shù)后48 h拔除引流管后可在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)用頸托保護(hù)12周，并抗感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素治療5 d。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)中記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量?；颊咝g(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪1次，1年以后每半年復(fù)查1次，并攝X線片檢查頸椎，以評(píng)價(jià)植骨融合情況。植骨融合率采用頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片判定：植骨間隙未變化，骨小梁通過(guò)或前方骨橋形成，手術(shù)節(jié)段棘突間距在伸屈位距離變化＜2 mm為植骨融合；植骨面移位或有明顯透光區(qū)，棘突間距＞2 mm 判定為植骨不融合[5－6]。以日本整形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA）17分評(píng)分法[7]評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)功能，計(jì)算術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分改善率，JOA評(píng)分改善率＝（術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分）／（17分－術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，手術(shù)時(shí)間、出血量，以及術(shù)后JOA評(píng)分改善率用表示，植骨融合率用百分?jǐn)?shù)（%）表示。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量以及JOA評(píng)分改善率均數(shù)的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后3個(gè)月植骨融合率的比較使用四格表資料的Fisherz確切概率法計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，隨訪12～30個(gè)月，平均20個(gè)月。A、B組平均手術(shù)時(shí)間分別為（123.6±14.7）min、（147.3±16.4）min；術(shù)中平均出血量分別為（261.8±47.3）mL、（312.4±63.8）mL，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者術(shù)后均較術(shù)前癥狀有不同程度改善，術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪的JOA評(píng)分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。A、B兩組患者術(shù)后6個(gè)月的JOA 評(píng)分改善率分別為（64.4±5.9）%和（62.3±6.8）%，末次隨訪時(shí)的JOA 評(píng)分改善率分別為（68.2±6.2）%和（69.8±5.9）%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月A組植骨融合率100%，B組植骨融合率91.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)所有患者植骨均融合。所有患者均無(wú)鋼板、螺釘斷裂及鈦網(wǎng)、植骨塊脫出等并發(fā)癥發(fā)生。兩組典型病例的影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

多節(jié)段頸椎病外科治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)脊柱力線。對(duì)于多節(jié)段頸椎病手術(shù)的入路選擇目前仍有爭(zhēng)議。對(duì)于脊髓壓迫主要來(lái)自前方者，多數(shù)學(xué)者主張采用前路手術(shù)。經(jīng)前路多個(gè)椎體次全切除減壓、長(zhǎng)節(jié)段自體髂骨或腓骨或鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)已成為目前臨床治療多節(jié)段頸椎病應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式[8－9]。然而，隨著減壓節(jié)段的增多，植骨塊移位、延遲融合、不融合以及內(nèi)置物相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率也增高[9－10]。頸前路經(jīng)椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是一種可供選擇的手術(shù)方式[11]。本研究中，與兩椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨融合術(shù)相比，頸前路經(jīng)椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中失血量減少（P＜0.05）。兩組的JOA評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均無(wú)鋼板、螺釘斷裂及鈦網(wǎng)、植骨塊脫出等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月時(shí)頸前路經(jīng)椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)植骨融合率為100%，兩椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨融合術(shù)融合率為91.7%，兩組融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是兩組統(tǒng)計(jì)病例較少所致。對(duì)于減壓的椎間隙亦可置入Cage植骨融合[8，12]，本研究中選用短鈦網(wǎng)植骨。由于僅使用鈦網(wǎng)及鋼板，內(nèi)置物費(fèi)用較Cage植骨有所降低。

因此，與兩椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨融合術(shù)相比，頸前路經(jīng)椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血減少，創(chuàng)傷小，降低了手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)；（2）椎體次全切除與椎間隙減壓之間保留了一個(gè)椎體，避免了連續(xù)長(zhǎng)節(jié)段減壓植骨融合，術(shù)后植骨融合率高；（3）術(shù)后神經(jīng)癥狀改善效果與行長(zhǎng)節(jié)段減壓患者無(wú)顯著差異；（4）無(wú)需取自體髂骨，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，減少了取骨區(qū)疼痛、血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

采用經(jīng)椎間隙減壓加單椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)應(yīng)注意：（1）因椎間隙減壓與椎體次全切除減壓相比，可能存在術(shù)中暴露相對(duì)有限、減壓不易徹底等缺陷[13]，因此對(duì)椎體后緣骨贅明顯、嚴(yán)重狹窄的間隙，選擇行單椎體次全切除減壓，鄰近相對(duì)較輕的間隙行椎間隙減壓；（2）術(shù)中需仔細(xì)操作，應(yīng)徹底減壓，多節(jié)段頸椎病患者的后縱韌帶往往較肥厚，缺乏彈性，術(shù)中應(yīng)一并切除，顯露硬脊膜，以實(shí)現(xiàn)徹底減壓；（3）鈦網(wǎng)的大小應(yīng)合適，鈦網(wǎng)直徑應(yīng)接近減壓槽寬度，放置位置應(yīng)準(zhǔn)確，與左、右側(cè)壁及上、下椎體終板均有接觸，以提高融合率；（4）內(nèi)固定時(shí)位置要力求準(zhǔn)確，以起到牢固的固定與支撐作用，防止因內(nèi)固定位置不當(dāng)或內(nèi)固定不牢而導(dǎo)致術(shù)后鈦網(wǎng)下沉及脫出。

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