袁利剛 王旸 姚亮

（1.遼河油田第二職工醫(yī)院麻醉科，遼寧 盤錦 124010；2.遼河油田興城康復(fù)醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125010）

懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治療中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的有效方法[1]。但患者術(shù)后疼痛刺激會(huì)增加兒茶酚胺的釋放，從而使血壓增高，咽部創(chuàng)口滲血、腫脹，這大大增加了術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物鎮(zhèn)痛療效確切，但會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐，甚至呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本研究采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analge-sia，PCIA）的方式，將舒芬太尼用于UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2012年2月在遼河油田第二職工醫(yī)院擇期行UPPP的OSAHS患者60例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)I、II級(jí)。年齡44～68歲，體質(zhì)量62～95 kg。將60例患者隨機(jī)分為3組：高持續(xù)輸注速度組（H組）、低持續(xù)輸注速度組1（L1組）、低持續(xù)輸注速度組2（L2組），每組20例。3組患者年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前患者簽署麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 麻醉方法 建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)。靜脈滴注阿托品0.5 mg，咪唑安定0.03 mg／kg、輸注瑞芬太尼0.4μg／（kg·min）。確?；颊呱裰乔逍鸭氨３肿灾骱粑?。局部麻醉后經(jīng)鼻腔行氣管內(nèi)插管，隨之靜脈推注丙泊酚1 mg／kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg／kg。行間歇正壓通氣。麻醉維持使用丙泊酚0.1 mg／（kg·min）、瑞芬太尼0.8μg／（kg·min），間斷推注順式阿曲庫(kù)銨以維持肌松狀態(tài)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束前20 min，3組患者均給予舒芬太尼0.1μg／kg、托烷司瓊5 mg?；颊咄耆逍巡⒋_認(rèn)無(wú)舌后墜，連接電子鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛。H組：舒芬太尼2.5μg／kg，持續(xù)輸注速度2 mL／h；L1組：舒芬太尼2.0μg／kg，持續(xù)輸注速度1 mL／h；L2組：舒芬太尼3.0μg／kg，持續(xù)輸注速度1 mL／h。所用舒芬太尼均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIA設(shè)置：按壓1 mL／次，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前及進(jìn)行PCIA后2、4、10、24、48 h的平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2。記錄患者PCIA期間安此次數(shù)以及惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制的發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法：0分，無(wú)痛；10分，劇烈疼痛；＜3分，鎮(zhèn)痛良好。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，稍微沉默，有定向力；4分，睡眠狀態(tài)，對(duì)呼喚有反應(yīng)；5分，嗜睡狀態(tài)，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深麻醉狀態(tài)。＜2分為鎮(zhèn)靜不良，2～4分鎮(zhèn)靜適度，＞4分鎮(zhèn)靜過(guò)度。SpO2在91%～95%為輕度呼吸抑制，不需特殊處理；SpO2低于90%為較嚴(yán)重呼吸抑制，需持續(xù)低流量吸氧。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果 3組患者的鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 血壓、心率、SpO2變化 在UPPP術(shù)后，采用PCIA后2～10 h，H組SpO2顯著低于L1、L2組（P＜0.05），其他指標(biāo)在3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者PCIA期間平均動(dòng)脈壓、心率、SpO2變化

2.4 不良反應(yīng)及PCIA按壓次數(shù) 進(jìn)行PCIA鎮(zhèn)痛期間，H組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于L1和L2組（P＜0.05）；L2組的PCIA按壓次數(shù)顯著少于L1組（P＜0.05），但高于 H 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

UPPP是目前治療OSAHS比較常用的術(shù)式[1，3]。但該術(shù)創(chuàng)面較大，且該部位周圍組織松弛，手術(shù)后容易發(fā)生滲血、水腫等并發(fā)癥。同時(shí)，有些患者術(shù)后由于創(chuàng)口劇烈痛疼而情緒緊張、血壓升高，這將進(jìn)一步加重水腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道梗阻。我們自2009年起曾經(jīng)應(yīng)用多種藥物對(duì)UPPP術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其中應(yīng)用舒芬太尼行靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果最佳。舒芬太尼是一種新合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，安全范圍大于芬太尼和嗎啡，藥效比同類藥物芬太尼強(qiáng)7～10倍，在芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最好[4]。

表2 PCIA期間不良反應(yīng)及平均按壓次數(shù)n（%）

舒芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，其不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量呈正相關(guān)，主要的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者都可以達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。H組在鎮(zhèn)痛后2～10 h內(nèi)SpO2雖下降，但均高于90%，這說(shuō)明患者還存在輕度的呼吸抑制，而L1、L2組SpO2始終高于95%。

以往，靜脈自控鎮(zhèn)痛模式持續(xù)輸注速度為2 mL／h，很少追加劑量，在最初的10 h左右SpO2較低。本研究采用了不同的靜脈自控鎮(zhèn)痛的持續(xù)輸注速度，企盼做到“按需給藥”，在保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的前提下，盡可能地減少并發(fā)癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)L1組顯著多于L2組和H組，L2組略多于H組；而其他指標(biāo)在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，增加靜脈自控鎮(zhèn)痛的按壓次數(shù)不利于患者術(shù)后休息。

綜上所述，UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛采用高濃度的舒芬太尼且靜脈自控鎮(zhèn)痛設(shè)置為低持續(xù)輸注速度，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，不良反應(yīng)的發(fā)生率低，有利于患者休息，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。

[1]Han DM，Ye JY，Wang J，et al.Revised uvulopalatopharyn goplasty with uvula preservation and its clinical study [J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2005，67（4）：213-219.

[2]張旭，白浪，陳英子，等.曲馬多、芬太尼與氯諾昔康在鼾癥患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，34（4）：580-583.

[3]葉京英.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療策略[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41，（2）：81-84.

[4]盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].第4版.北京：科學(xué)出版社，2009：156.