劉暉 王晉平 楊穎 景陽 李世東

（陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 西安 710068）

喉接觸性肉芽腫發(fā)病原因復(fù)雜，臨床比較少見，容易誤診，治療比較棘手，易復(fù)發(fā)。我院2006年6月—2011年6月收治15例喉接觸性肉芽腫患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例喉接觸性肉芽腫患者中，男性14例，女性1例；年齡22～61歲，平均39歲；病程2個月～2年；其中教師8例，干部4例，農(nóng)民2例，學(xué)生1例。臨床表現(xiàn)包括：咽部異物感14例，聲音嘶啞9例，咽喉痛5例，刺激性咳嗽4例，胃食管反流3例。病因包括：過度用嗓10例，吸煙10例，飲酒6例，反酸3例，有插管病史2例。喉鏡檢查：肉芽腫均位于喉腔后部，呈灰白色或粉紅色，基底廣，或呈分葉狀，雙側(cè)聲帶運動正常；其中位于左側(cè)8例，右側(cè)5例，雙側(cè)2例。

1.2 治療方法 13例患者在顯微喉鏡下用CO2激光切除肉芽腫，術(shù)后在切除灶局部用激素霧化治療2周；2例患者采用保守治療，對肉芽腫用激素霧化，同時口服奧美拉唑，每天20 mg，持續(xù)治療3個月；所有患者均同時注意聲帶休息，戒除煙酒及避免刺激性飲食。所有患者均定期門診復(fù)診，隨訪時間1～5年。

2 結(jié) 果

行手術(shù)治療的13例中，術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，行二次手術(shù)，隨訪至今未見復(fù)發(fā)，典型病例見圖1。術(shù)后病理學(xué)檢查：均可見明顯肉芽組織，炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤和毛細(xì)血管增生；復(fù)發(fā)者的病理學(xué)檢查還可見組織纖維化，并伴有黏膜上皮潰瘍。2例經(jīng)保守治療患者，門診病理學(xué)檢查可見肉芽組織及炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤，隨訪觀察1年未見明顯好轉(zhuǎn)，其中1例為溺水后插管雙側(cè)肉芽腫患者，見圖2。

3 討 論

1928年，Jackson[1]首次報告了喉接觸性肉芽腫，其為一種非腫瘤性肉芽增生性慢性炎性反應(yīng)病變，好發(fā)于聲帶突頂部及其附近，也稱為聲帶突肉芽腫、非特異性肉芽腫或消化性肉芽腫。

喉接觸性肉芽腫的病因目前尚不明確，其可能的病因有：（1）用聲過度：發(fā)聲時，杓狀軟骨不斷與破損的黏膜組織接觸，使之難以愈合，導(dǎo)致肉芽組織增生。本組15例中，有10例為用聲過度，說明肉芽腫形成與用聲過度有明顯關(guān)系；（2）氣管插管：全麻時氣管插管于后聯(lián)合處，與雙側(cè)聲帶突接觸，造成聲帶突黏膜的損傷。長時間留置插管是引起聲帶突黏膜損傷的重要因素。本組中2例有插管病史；（3）胃食管反流：胃酸反流至喉咽部，可在其皴裂及聲帶后部產(chǎn)生類似消化性潰瘍的黏膜炎性反應(yīng)，引起刺激性咳嗽，最終形成肉芽腫。本組有3例患者發(fā)病與此有關(guān)；（4）其他：習(xí)慣性清嗓、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、感染及鼻腔分泌物下流入咽喉等。

本組15例患者中14例為男性，以中年人為主。說明喉接觸性肉芽腫好發(fā)于中年男性，與Carroll等[2]報告一致。其認(rèn)為男性的嗓音隨著年齡增長而變化較大，導(dǎo)致聲帶活動增加，從而加重了聲帶突原有的病變。

喉接觸性肉芽腫的特征性臨床表現(xiàn)有：咽喉異物感，不同程度的聲音嘶啞，聲音低沉，咳嗽，不自主的清理咽喉動作及咽喉部疼痛等，尤其在發(fā)聲、咳嗽或清理咽喉時疼痛更明顯。病灶局部表現(xiàn)為杓狀軟骨聲帶突內(nèi)側(cè)或上方邊緣蒼白色或淡黃色帶蒂的腫塊，也可呈深紅色、分葉狀、基底廣的腫塊。病變也可呈一張口的龕狀，恰好容納對側(cè)的聲帶突。

喉接觸性肉芽腫的病理表現(xiàn)為黏膜被覆復(fù)層鱗狀上皮，固有層內(nèi)毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，各種炎性細(xì)胞浸潤，肉芽形成[3]?？鲁柕萚4]報告18例喉接觸性肉芽腫患者的病理表現(xiàn)均呈典型炎性肉芽腫，表現(xiàn)為黏膜潰瘍、纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管增生、大量炎性細(xì)胞浸潤；其中1例尚見少量異型細(xì)胞。所以，對于診斷為喉接觸性肉芽腫的患者仍應(yīng)重視病理學(xué)檢查，以防止漏診有惡變傾向的病例。

由于喉接觸性肉芽腫手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，其早期治療仍以內(nèi)科保守治療為主，包括聲帶休息、嗓音矯正治療、抗胃食管反流治療等。手術(shù)不作為首選治療方法，但對于保守治療無效的患者仍需手術(shù)。如何提高手術(shù)的治愈率一直是耳鼻咽喉科醫(yī)師所關(guān)注的問題。本組13例患者采用CO2激光手術(shù)及術(shù)后保守治療，雖5例復(fù)發(fā)，但再次手術(shù)后療效滿意；而經(jīng)保守治療的2例，隨訪1年，病變未見明顯變化。說明手術(shù)聯(lián)合保守治療是臨床有效的方法。

在甲杓肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素A也是喉接觸性肉芽腫早期的治療方法[5]，其原理是麻痹同側(cè)的甲杓肌，減輕雙側(cè)聲帶突的撞擊；缺點是注射后數(shù)月會有一側(cè)聲帶麻痹，患者不易接受，目前應(yīng)用較少。對于反復(fù)復(fù)發(fā)的病例，采用手術(shù)配合小劑量放療可取得較好的療效[6]。

綜上所述，喉接觸性肉芽腫的病因多樣，應(yīng)根據(jù)病因制定綜合治療方法才能有效防止肉芽腫的復(fù)發(fā)，提高治愈率。

[1]Jackson C.Contact ulcer of the larynx[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1928，37：228-230.

[2]Carroll TL，Gartner-Schmidt J，Statham MM，et al.Vocal process granuloma and glottal insufficiency：an overlooked etiology？[J].Laryngoscope，2010，120（1）：114-120.

[3]Garcia Martins RH，Hernandes Dias N，Carvalho dos Santos D，et al.Clinical histological and electron microscopic aspects of vocal fold granulomas[J].Braz J Otorhinolaryngol，2009，75（1）：116-122.

[4]柯朝陽，羅樹青，劉明，等.18例喉接觸性肉芽腫的臨床病理分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，12（21）：545-547.

[5]Orloff LA，Goldman SN.Vocal fold granuloma：successful treatment with botulinum toxin[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121（4）：410-413.

[6]Wang J，Shi M，Xia Y，et al.Three-dimensional conformal radiation therapy for refractory laryngeal granuloma[J].Tumori，2011，97（3）：345-349.