陳蘭蘭 張嫻嫻 葉青 李曉波 朱艷 徐林根

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201508）

多數(shù)腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI），患者的臨床癥狀較輕，預(yù)后良好[1]。約四分之一的LI患者會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)展，這部分患者預(yù)后較差[2]。只有在早期對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者的病情進(jìn)展作出預(yù)測(cè)，才能及時(shí)采取有效治療措施，改善患者預(yù)后。本研究旨在通過(guò)比較進(jìn)展性LI與非進(jìn)展性LI的特點(diǎn)，尋找與LI病情進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月—2012年6月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院住院的急性LI患者中，258例24 h內(nèi)頭顱MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列中急性梗死病灶的直徑≤15 mm，其中男性166例，女性92例；平均年齡（66.2±11.1）歲。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。將入院14 dNIHSS評(píng)分加重≥1分患者作為進(jìn)展組 （n＝38），余為非進(jìn)展組 （n＝220）。進(jìn)展組中57.9%（22／38）的患者于發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)展，26.3%（10／38）于發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)展，15.8%（6／38）于發(fā)病1～2周內(nèi)進(jìn)展；進(jìn)展組的NIHSS評(píng)分為（4.6±3.5）分（1～19分）。急性LI的診斷以全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死；（2）心源性腦梗死，包括人工心臟瓣膜，心房顫動(dòng)伴或不伴二尖瓣狹窄，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，4周內(nèi)患有心肌梗死，左心房、左心耳、左心室血栓，擴(kuò)張性心肌病，心室壁運(yùn)動(dòng)不能，左心房黏液瘤，感染性心內(nèi)膜炎等；（3）明確原因的腦梗死、高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)疾病、非動(dòng)脈硬化性血管病、吸食毒品等；（4）嚴(yán)重心肺等重要臟器疾??；（5）臨床資料不全。

1.2 方法 收集以下資料：患者性別、年齡、病史，包括高血壓[既往有高血壓史，或入院后至少持續(xù)2周收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mm-Hg]、糖尿病[既往糖尿病史，或入院后至少2次空腹血糖≥7.0mmol／L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L]、冠心病以及卒中史；吸煙史（平均每天吸煙量≥20支，連續(xù)10年以上或總量相當(dāng)）；酗酒史（每周至少飲酒1次或折合攝入的乙醇含量≥150 g，或平均每天攝入的乙醇含量≥40 g）。入院后首次血清學(xué)檢查包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、血同型半胱氨酸。腦梗死病灶直徑根據(jù)MRI的DWI序列中最大橫截面的最長(zhǎng)直徑計(jì)算。所有患者入院后6 h內(nèi)進(jìn)行NIHSS評(píng)分，發(fā)病30 d后再次行NIHSS評(píng)分及改良Rankin量表（modify Rankin scale，mRS）評(píng)分。病情進(jìn)展性加重的患者，再次予以NIHSS評(píng)分。所有患者均采取抗血小板聚集、控制血壓和血糖的治療并應(yīng)用他汀類藥物。

所有入組患者均行頸部血管彩超及顱內(nèi)多普勒血流圖檢查，并判斷血管斑塊及狹窄是否為腦梗死病灶的責(zé)任血管。判斷標(biāo)準(zhǔn)：前循環(huán)供血區(qū)病灶以同側(cè)的大血管狹窄為責(zé)任血管，后循環(huán)供血區(qū)病灶以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大血管病變?yōu)樨?zé)任血管。采用GE LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀探測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的血管結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑。觀察頸內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)粥樣硬化斑塊以及血管管腔的狹窄程度和有無(wú)閉塞。采用VIASYS CompanionⅢ 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）經(jīng)顳窗和枕窗探查顱內(nèi)動(dòng)脈。TCD異常的標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄表現(xiàn)為血流速度明顯增快，大腦中動(dòng)脈快于正常上限值20 cm／s以上，大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈高正常上限值15 cm／s以上或快于對(duì)側(cè)同名血管20～25 cm／s，局限性血流速度增快，血流頻譜紊亂，頻窗消失，渦流伴雜音。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；定性資料結(jié)果以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。對(duì)于單因素分析有意義的因素，進(jìn)一步采用Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各因素預(yù)測(cè)的臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

進(jìn)展組中，男性21例，女性17例；合并高血壓31例，合并糖尿病14例，吸煙8例，酗酒1例；非進(jìn)展組中，男性145例，女性75例；合并高血壓179例，合并糖尿病63例，吸煙62例，酗酒23例。兩組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但30 d后進(jìn)展組的NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分顯著高于非進(jìn)展組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組病情評(píng)估比較

單因素分析顯示，兩組患者梗死病灶直徑、血小板計(jì)數(shù)及收縮壓水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余因素在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；將這3個(gè)因素進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示，兩組患者梗死病灶直徑及收縮壓水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），而血小板計(jì)數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），可見(jiàn)梗死病灶直徑＞10 mm及收縮壓＞165 mmHg的LI患者易出現(xiàn)病情進(jìn)展，見(jiàn)表3。

表2 LI進(jìn)展組與非進(jìn)展組一般情況比較[n（%）]

表3 LI病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，LI進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明入院時(shí)兩組患者病情程度相似；但30 d后進(jìn)展組患者NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分顯著高于非進(jìn)展組患者，說(shuō)明進(jìn)展組的預(yù)后顯著差于非進(jìn)展組。

目前對(duì)進(jìn)展性腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制的研究較多，已發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、腦水腫、動(dòng)脈狹窄、發(fā)熱、入院時(shí)病情嚴(yán)重程度、病毒感染等[4]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外既往報(bào)告的結(jié)果，本研究采用單因素分析對(duì)28個(gè)因素進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組患者腦梗死病灶直徑、血小板計(jì)數(shù)及收縮壓水平與非進(jìn)展組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組間年齡、性別、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、酗酒、中性粒細(xì)胞數(shù)、血脂、D-D聚體、責(zé)任血管斑塊、責(zé)任血管狹窄等因素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將篩選出的3個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)一步作多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示梗死病灶直徑及收縮壓水平與LI病情進(jìn)展密切相關(guān)，可作為L(zhǎng)I是否進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子。

關(guān)于LI進(jìn)展的早期 MRI改變，國(guó)外報(bào)告[5－6]認(rèn)為，放射冠區(qū)的LI易出現(xiàn)病情進(jìn)展，紋狀體的LI病灶也是病情進(jìn)展的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子；早期MRI，包括T2 WI或DWI圖像中相對(duì)大的梗死病灶是LI病情進(jìn)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。本研究中，盡管入院時(shí)DWI顯示進(jìn)展組與非進(jìn)展組LI患者病灶直徑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入院時(shí)兩組患者NIHSS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前對(duì)此尚難以解釋，可能與較大病灶易導(dǎo)致缺乏良好側(cè)枝循環(huán)的穿支動(dòng)脈末端發(fā)生再次閉塞有關(guān)[7]。

高血壓是腦梗死最主要的危險(xiǎn)因素。有研究[8]報(bào)告，收縮壓對(duì)缺血性卒中有直接的影響，收縮壓下降，病情易發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死。血壓下降后致進(jìn)展性腦梗死的機(jī)制可能是在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，大血管病變導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注下降，從而使梗死動(dòng)脈的血栓更易向近心端發(fā)展，更多血管分支被阻塞，梗死范圍加大，病情加重。然而，這些研究基本都是基于大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死，LI與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的發(fā)病機(jī)制有顯著差異，故推測(cè)兩者在血壓導(dǎo)致梗死進(jìn)展的機(jī)制上亦有所差別。本研究顯示，LI進(jìn)展組患者的收縮壓水平顯著高于非進(jìn)展組患者，這可能是由于LI源于終末小動(dòng)脈的脂質(zhì)玻璃樣變。因此，對(duì)血壓偏高的LI患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)LI患者的血壓，需密切觀察病情的進(jìn)展。

血管斑塊及狹窄的發(fā)生率與腦梗死發(fā)生進(jìn)展的密切關(guān)系已得到公認(rèn)，但目前對(duì)于LI和血管狹窄及斑塊的關(guān)系仍存爭(zhēng)議[9]。本研究中血管檢查的結(jié)果顯示，兩組患者血管斑塊及狹窄的發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這進(jìn)一步提示LI病情進(jìn)展有其獨(dú)特的病理機(jī)制，斑塊的再脫落或者栓子的再生長(zhǎng)可能不是引起LI病情進(jìn)展的病理機(jī)制。

綜上所述，腦梗死病灶直徑及收縮壓水平是LI病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子。對(duì)梗死病灶直徑＞10 mm及收縮壓＞165 mmHg的LI患者，需密切關(guān)注其病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情進(jìn)展，以最大程度降低致殘率。

[1]Fisher CM .Lacunes：small，deep cerebral infarcts[J].Neurology，1965，15：774-784.

[2]Wu B，Lin S，Hao Z，et al.Proportion，risk factors and outcome of lacunar infarction：a hospital-based study in a Chinese population[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（2）：181-187.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4]王普清，羅韻文，張貴斌，等.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2007，14（6）：368-372.

[5]Takase K，Murai H，Tasaki R，et al.Initial MRI findings predict progressive lacunar infarction in the territory of the lenticulostriate artery[J].Eur Neurol，2011，65（6）：355-360.

[6]Kim SK，Song P，Hong JM，et al.Prediction of progressive motor deficits in patients with deep subcortical infarction[J].Cerebrovasc Dis，2008，25（4）：297-303.

[7]Terasawa Y，Iguchi Y，Kimura K，et al.Neurological deterioration in small vessel disease may be associated with increase of infarct volume[J].J Neurol Sci，2008，269（1-2）：35-40.

[8]Gardr E，Lassen NA.Apoplexy with rapidly deteriorating symptoms-“stroke in progression”.Hemodynamic and clinical aspects[J].Ugeskr Laeger，1995，157（30）：4234-4239.

[9]Nishiyama Y，Katsumata T，Otori T，et al.Carotid hemodynamic parameters are useful for discriminating between atherothrombotic infarction and lacunar infarction[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2010，19（6）：441-449.