蔡俊鋼 張宏偉 莊一心 吳生 彭志勇 石穎 王紅 盧韶華

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科，上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032）

乳腺癌治療的基本原則是以手術(shù)為主的綜合治療。近年來，乳腺癌的手術(shù)方式已從根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù)逐步發(fā)展為改良根治術(shù)和保留乳房手術(shù)[1]，而改良根治術(shù)仍是目前國內(nèi)浸潤性乳腺癌患者的首選治療方法。傳統(tǒng)的改良根治術(shù)有兩種術(shù)式，一種是保留胸大肌和胸小肌的Auchincloss術(shù)式，便于清掃腋窩胸小肌外側(cè)和后方的淋巴結(jié)，但由于顯露困難，對(duì)胸小肌內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃不便或不徹底。另一種是保留胸大肌而切除胸小肌的Patey術(shù)式，該術(shù)式對(duì)腋窩的3組淋巴結(jié)的清掃都較方便，但切除胸小肌易損傷胸外側(cè)神經(jīng)或其分支，手術(shù)創(chuàng)傷大于Auchincloss術(shù)式，并易造成胸大肌纖維部分萎縮等術(shù)后并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用較少。本研究對(duì)比分析了兩種手術(shù)方式的效果和并發(fā)癥，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月—2010年12月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院收治可手術(shù)治療的浸潤性乳腺癌163例，均為女性，其中Auchincloss手術(shù)67 例（41.1%），Patey 手術(shù) 96 例 （58.9%）。Auchincloss組患者年齡31～80歲，Patey組為35～80歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期Auchincloss組依次為6例（9.0%）、56例（83.6%）和5例（7.4%）；Patey組依次 為 5 例 （5.2%）、84 例 （87.5%）和 7 例（7.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組Ⅲa期的病例TNM分期均為T3N1M0。

1.2 手術(shù)方法 以胸小肌為標(biāo)志將腋窩淋巴結(jié)分為3組：胸小肌外側(cè)為Ⅰ組，胸小肌后方為Ⅱ組，胸小肌內(nèi)側(cè)為Ⅲ組。Auchincloss組采用Auchincloss術(shù)式，切除乳房，清掃Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)和脂肪組織，保留胸大肌和胸小肌，腋窩及胸骨旁各置1根負(fù)壓引流管，傷口加壓包扎。Patey組采取Patey術(shù)式，除了切除乳房和腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)和脂肪組織外，加做胸小肌切除，并清掃Ⅲ組淋巴結(jié)，其他處理同Auchincloss組。

1.3 術(shù)后綜合治療 兩組患者術(shù)后均按美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南進(jìn)行化療、放療及內(nèi)分泌治療，化療采用CMF（環(huán)磷酰胺＋氨甲蝶呤＋氟尿嘧啶）或CEF（環(huán)磷酰胺＋表柔比星＋氟尿嘧啶）或CAF（環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋氟尿嘧啶）方案，21 d為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽性及腫瘤直徑＞5 cm者，行患側(cè)胸壁＋腋窩＋同側(cè)鎖骨上區(qū)放療，45～50 Gy，分5周完成，與化療序貫進(jìn)行；對(duì)雌激素受體（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受體（progestogen receptor，PR）檢測陽性者給予三苯氧胺口服5年。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、同側(cè)上臂運(yùn)動(dòng)受限等。統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)清掃數(shù)及第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃數(shù)，第Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及其與第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。隨訪兩組3年總生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 163例患者均按計(jì)劃完成治療并隨訪。并發(fā)癥發(fā)生率Auchincloss組為32.8%（22例），Patey組為36.5%（35例），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采用常規(guī)染色和角蛋白染色兩種方法觀察。Auchincloss組清掃淋巴結(jié)共計(jì)1112枚，平均每例16.4枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例37例，占54.1%。Patey組清掃淋巴結(jié)共計(jì)1514枚，平均每例16.1枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例64例，占66.7%。兩組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率Patey組較Auchincloss組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 Patey組中第Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)目的關(guān)系 本組96例中有9例未找到Ⅲ組淋巴結(jié)，而87例找到Ⅲ組淋巴結(jié)，占90.6%，總計(jì)312枚，平均3.3枚。Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)陽性率63例，占65.6%，Ⅲ組淋巴結(jié)陽性率51例，占總數(shù)的53.1%。而Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)陽性者Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率79.4%。Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者33例，其中1例Ⅲ組淋巴結(jié)陽性，出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移。而隨著Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)增加，Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例也增加，Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)1枚者13例，其中7例（53.8%）Ⅲ組淋巴結(jié)陽性；Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)2枚者7例，其中4例（57.1%）Ⅲ組淋巴結(jié)陽性；Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)3枚者5例，其中4例（80.0%）Ⅲ組淋巴結(jié)陽性；Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)陽性個(gè)數(shù)4枚及以上者38例，其中35例（92.1%）Ⅲ組淋巴結(jié)陽性。

2.4 兩組生存率比較 兩組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～4年。中位隨訪時(shí)間36個(gè)月。Auchincloss組3年總生存率為88.1%（59／67）；Patey組3年總生存率為86.5%（83／96），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然Patey組對(duì)切除胸小肌，但其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與Auchincloss組相比并未增加。兩組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Patey組為66.7%，Auchincloss組為54.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此Patey手術(shù)在對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估方面可能更加精確。

Patey組組內(nèi)Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的原發(fā)腫瘤直徑與未轉(zhuǎn)移者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Patey組中Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移63例（65.6%），Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例（53.1%），說明Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并非偶然事件，而是普遍存在的現(xiàn)象。而Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為79.4%。因此，一旦發(fā)現(xiàn)腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)實(shí)施Patey手術(shù)。

理論上乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序[2]。本研究中，Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移病例中有1例出現(xiàn)Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即跳躍式轉(zhuǎn)移。而范忠林等[3]報(bào)告，約8%乳腺癌患者出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移。由于跳躍式轉(zhuǎn)移率較低，因此對(duì)Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)陰性患者可以不行Patey術(shù)式。

乳腺癌術(shù)中檢測前哨淋巴結(jié)能較為準(zhǔn)確地評(píng)估腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。如果前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，筆者建議應(yīng)行Patey術(shù)式，以對(duì)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

兩組患者3年總生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究隨訪時(shí)間尚短，對(duì)于更長時(shí)間無病生存率和總生存率尚需進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，改良根治術(shù)的兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。由于Patey術(shù)式實(shí)施了Ⅲ組淋巴結(jié)的清掃，因此該術(shù)式對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的評(píng)估更加客觀和準(zhǔn)確。Patey術(shù)式的指征應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例。前哨淋巴結(jié)活檢無疑為該術(shù)式的選擇提供了依據(jù)。雖然Patey術(shù)式與Auchincloss術(shù)式的3年總生存率接近，但隨著隨訪時(shí)間的延長，兩者差異是否顯著值得期待。

[1]鄢薇，盧宏達(dá)，盧馳.乳腺癌保乳術(shù)輔助放療與改良根治術(shù)輔助放療的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（18）：2166-2169.

[2]張傳孝，李俊玲.乳腺癌改良根治術(shù)兩種術(shù)式的對(duì)比研究：附70例分析[J].中國進(jìn)修醫(yī)師雜志，2010，33（8）：68-69.

[3]范忠林，耿翠芝，李海平，等.劈開胸大肌的乳腺癌改良根治術(shù)（附50例報(bào)告）[J].中國癌癥雜志，2004，14（6）：593-594.