左 慧 朱麗鮮 王雄娟

（大理市婦幼保健院，云南 大理 671000）

宮體患良性疾病需行切除治療，而宮頸檢查正常的情況并不少見，在這種情況下行次全子宮切除術(shù)是最佳選擇，既可根除宮體病變又可保全宮頸的正常功能，對患者十分有利。本組從1998年至2008年共進(jìn)行次全子宮切除152例，經(jīng)隨訪觀察療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1998至2008 年本組行次全子宮切除術(shù)152例。最小年齡35歲，最大年齡65歲，中位年齡42歲。其中，子宮肌瘤113例，單發(fā)性45例，多發(fā)性68例，子宮腺肌瘤17例，更年期功血12例，產(chǎn)后子宮10例。因肌瘤壓迫導(dǎo)致一側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腎盂積水4例，導(dǎo)致里急后重大便困難1例。出現(xiàn)腰腹痛癥狀19例，子宮腺肌瘤的17例中有13例出現(xiàn)下腹部疼痛向腰骶部放射癥狀，經(jīng)期加重，經(jīng)后不能完全緩解。全組152例有明顯宮體病變者140例，占92%，包括肌瘤113例，腺肌瘤17例，產(chǎn)后子宮10例。152例中有陰道流血癥狀者146例，占96%，包括子宮肌瘤107例，腺肌瘤17例，功血12例，產(chǎn)后子宮10例。術(shù)前例行婦科檢查，陰道鏡檢查和宮頸脫落細(xì)胞涂片檢查，未發(fā)現(xiàn)宮頸異常才選擇次全子宮切除術(shù)式。

表1 手術(shù)效果表

1.2 麻醉方法

全組均采用硬脊膜外麻醉。

1.3 手術(shù)方法

經(jīng)腹次全子宮切除。

1.4 隨訪方法

手術(shù)滿一年開始隨訪，每年一次，每例連續(xù)3次。結(jié)合一年一度的婦科病普查進(jìn)行。隨訪結(jié)果以最后一次為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

宮體病變，陰道流血，尿路和腸道壓迫癥狀清除；15例腰腹痛，13例消除2例緩解，宮頸位置保持正常，未發(fā)現(xiàn)宮頸粘膜外觀異常，陰道鏡檢和脫落細(xì)胞檢查異常者，見表1。

3 討 論

3.1 次全子宮切除術(shù)的開展現(xiàn)狀，隨著技術(shù)水平的提高，子宮全切術(shù)的順利開展已非難事，加之人們對宮頸殘端癌的恐懼，次全子宮切除術(shù)曾一度受到冷落。世紀(jì)之交以后，國外學(xué)者認(rèn)為以上兩種手術(shù)各有利弊，有的認(rèn)為全子宮切除術(shù)有發(fā)生陰道穹隆脫垂的可能，在宮頸正常的條件下，不懂推崇常規(guī)手術(shù)的子宮次全切除還主張采取腹腔鏡下子宮次全切術(shù)[1]。子宮全切的泌尿道損傷仍時(shí)有發(fā)生。英美報(bào)道為0.5%～3%，瑞典為1%，陰道殘端肉芽腫的發(fā)生率為21%。近年，瑞典報(bào)道678例子宮切除中，次全子宮切除占21%。澳大利亞強(qiáng)調(diào)宮頸去留利弊由病人選擇，認(rèn)為宮頸殘端癌發(fā)生率很低，為0.5%～1%[2]。

3.2 次全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 ①宮頸檢查未發(fā)現(xiàn)異常是選擇次全子宮切除術(shù)的前提。基于此前提以下情況可選擇該術(shù)式。a.子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、功能性子宮出血、宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)病例等等，必須行宮體切除者。b.年齡＜40歲或＞70歲的患者。c.子宮下段或盆底嚴(yán)重粘連，解剖層次不清易導(dǎo)致誤傷或出血者。d.患者體質(zhì)虛弱，不能承受過多刺激，或術(shù)者技能有限為了安全亦可選擇該手術(shù)。②禁忌證：子宮或?qū)m頸有惡變趨勢或已經(jīng)惡變者為次全子宮切除的禁忌證[3]。

3.3 宮體有病變，宮頸檢查未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待，不能一律作子宮全切。主張全宮切除者是為了預(yù)防宮頸殘瑞癌的發(fā)生。Scheffey隨診了554例次全切婦女，殘端癌發(fā)生率僅為0.9%[4]，本組152例次全子宮切除術(shù)患者追蹤觀察3年未發(fā)現(xiàn)殘端癌病例。為了預(yù)防發(fā)生率不到1%的宮頸殘瑞癌去犧牲99%以上的正常宮頸顯然是不值得的。

3.4 次全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，對膀胱和輸尿管損傷極少，并發(fā)癥不多，對性生活影響不大[5]。子宮全切術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，有可能發(fā)生膀胱和輸尿管損傷及出血等，還有可能出現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)破壞，陰道縮短，影響性生活等不利[6]。兩種手術(shù)各有利弊，作何選擇取決于手術(shù)適應(yīng)證。

3.5 保留正常宮頸的重要意義。子宮頸和陰道頂端是盆底上段的重要組織結(jié)構(gòu)，它既受主韌帶、骶韌帶和膀胱—宮頸—恥骨韌帶的支托，又是三組韌帶的附著中心，切除宮頸難免影響盆底上段的支托力，而且會(huì)破壞子宮動(dòng)脈下行支與盆底血管的吻合體系[7]。性興奮時(shí)陰道前下段緊縮，陰道上2/3擴(kuò)張，宮頸抬高，使陰道上段寬松，并伸長1/4左右[8]。切除宮頸對這種機(jī)制的完整性不利。宮頸能分泌粘液，其性狀隨卵巢的排卵周期而變化，除了其他功能以外它還有濕潤柔滑陰道的作用[9]，切除宮頸會(huì)使陰道干澀。

次全子宮切除術(shù)是為手術(shù)治療宮體良性病變而設(shè)定的，它具有明確的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，手術(shù)簡單、安全、刺激小，并發(fā)癥少為其優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式在切除宮體病變，制止宮體出血，消除宮體包塊壓迫癥狀，緩解宮體病變導(dǎo)致的腰腹疼痛等方面療效顯著，保留正常的宮頸符合解剖生理要求。在宮頸檢查正常的前提下，需要切除宮體者，次全子宮切除術(shù)應(yīng)列為首選。

參考資料

[1]原著LiseLotte Mettler,主譯,馮力民.現(xiàn)代子宮摘除術(shù)指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：8-116.

[2]劉興明.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：173-174.

[3]方小玲,丁儂玲,劉鳳英.婦產(chǎn)科手術(shù)及有創(chuàng)操作常見問題與對策[M].北京：軍事科學(xué)出版社,2010：68.

[4]傅英才,吳佩煜,翁霞云.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2009：218.

[5]王澤華.婦產(chǎn)科治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：546.

[6]尹國武.婦產(chǎn)科疾病并發(fā)癥的診斷治療學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2008：8.

[7]主編Joseph A.Jorden,Albert Singer主譯郎景和.子宮頸學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009：13-25.

[8]朱大年.生理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：393.

[9]崔慧先.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：135.