王 萍

（云南省保山市昌寧縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 保山 678100）

中醫(yī)護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間采取中西醫(yī)護理措施的護理過程的客觀記錄，是反映一系列護理活動的真實性，通過記錄它不僅是衡量護理質(zhì)量，提供診療的依據(jù)，同時也是一個重要的法律依據(jù)，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》[1]的出臺，對護理記錄的書寫提出了更高的要求。如何才能客觀、真實、及時、準(zhǔn)確地通過護理記錄反映患者在住院接受治療、護理的全貌，將護理記錄作為有力的法律依據(jù)，有效地保護患者及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，是每個護理工作者必須認真思考的問題。為了提高護理記錄書寫質(zhì)量，減少因護理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，通過總結(jié)分析我院骨科2009年1月至2010年12月出院病歷1283份 ，對不合格的307份護理記錄中存在的問題進行歸類、整理、分析，并提出防范對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

抽查我院2009年1月至2010年12月骨科出院病歷護理記錄按衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》的通知和衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)、進行質(zhì)量評價、其中不合格的護理記錄307份、占23.93%。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 307份護理記錄缺陷分類

3 缺陷原因分

3.1 對中醫(yī)護理記錄認識不足

中醫(yī)護理首先要通過望、聞、問、切四診，獲得臨床有關(guān)資料、并對有關(guān)資料進行歸納，分析，整理進行記錄?，F(xiàn)由于護理資源相對不足，在中醫(yī)醫(yī)院工作的護士大多數(shù)是西醫(yī)專業(yè)的護士，對中醫(yī)理論知識缺乏，對中醫(yī)護理認識不足。

3.2 對中醫(yī)護理知識掌握膚淺

由于我院的護理人員90%是西醫(yī)護士，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，中醫(yī)辨證知識掌握甚少，從思想上沒有認識到中醫(yī)護理也要依據(jù)四診八綱、節(jié)氣變化及個體差異來進行辨證施護，有的只是生搬硬套一系列中醫(yī)詞句，結(jié)果有的措施并不符合患者病情，從而影響了護理效果。

3.3 記錄缺乏中醫(yī)辨證施護內(nèi)容

有的護理記錄中從頭到尾沒有中醫(yī)辨證施護內(nèi)容，完全按照西醫(yī)護理進行記錄。

3.4 記錄缺乏真實性

主要表現(xiàn)在字跡潦草、簡化、涂改、刀刮、修補，不按照規(guī)定修改等現(xiàn)象，為力求記錄的整潔美觀，存在一個人的筆跡完成多個人的護理記錄等情況。如記錄中描述“患者外出，病情不詳”，而體溫單相應(yīng)時間內(nèi)仍有體溫、脈搏、呼吸的繪制。

3.5 記錄缺乏準(zhǔn)確性和完整性

由于有的護士法律意識淡簿，有的記錄不是以實際觀察測量得來的信息進行記錄而是憑主觀的想象來書寫記錄，有的是提前記錄，所以護理記錄就會出現(xiàn)漏記，補記，與患者病情嚴重不符的現(xiàn)象。如一股骨骨折的患者，因臥床未解大便3天，而護理記錄單上則是每日大便一次。護理記錄不準(zhǔn)確，不能為醫(yī)師提供有效的治療依據(jù)，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

3.6 記錄缺乏功能鍛煉的連續(xù)性

主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對患者進行功能鍛煉的指導(dǎo)記錄或記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循序漸進的鍛煉過程。

3.7 記錄缺乏一致性

由于護理人力不足，護理人員承當(dāng)著大量的治療護理工作，加之護士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差[2]，特別是在搶救患者時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后未及時記錄，醫(yī)護之間缺乏溝通交流導(dǎo)致醫(yī)療記錄與護理記錄不一致.護士與護士之間記錄也存在不一致性。

4 干預(yù)對策

4.1 加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論及技能操作培訓(xùn)

首先對全院護士進行中醫(yī)相關(guān)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，采取中西醫(yī)護理相結(jié)合使全院護理人員從觀念上轉(zhuǎn)變，從思想上重視，行動上落實以點帶面，從理論到臨床，請中醫(yī)醫(yī)師和中醫(yī)護士指導(dǎo)西醫(yī)護士，正確運用中醫(yī)術(shù)語，采取有效的護理措施，辨證施護，提高業(yè)務(wù)水平，通過學(xué)習(xí)，目前我院護理人員的辨證施護水平已有明顯提高。

4.2 注重培養(yǎng)護士的法律意識

在法制日益健全的今天，護理有人不僅要有熟練的操作技術(shù)，還必須有依法施護的法律意識，因此，為強化護理人員的法制觀念，我們在繼續(xù)教育中廣泛開展法律知識的宣傳教育，舉辦講座，請醫(yī)務(wù)科進行醫(yī)療糾紛事故案例分析，從法律角度來認識糾紛事故發(fā)生的原因，并用法律手段進行解決。

4.3 加強護理記錄質(zhì)量管理

護理部組織護理質(zhì)量控制組人員每月定期、不定期下科室抽查運行中的護理記錄或通過夜查房檢查危重患者的護理記錄，對存在的問題提出整改措施。對全院出院患者的病歷進行系統(tǒng)的考核，杜絕不合格的病歷歸檔。對考核中發(fā)現(xiàn)的問題分類歸納、總結(jié)分析，查找原因，及時反饋給責(zé)任護士，并制定出相應(yīng)的整改措施進行整改。

4.4 規(guī)范護理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范的護理記錄是患者獲得救治的真實反映，是評價治療效果的科學(xué)依據(jù)，同時又是醫(yī)療護理糾紛處理中的法律依據(jù)。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的通知和云南省衛(wèi)生廳關(guān)于《云南省表格式護理文書書寫的要求》的標(biāo)準(zhǔn)要求，進一步規(guī)范護理記錄書寫，遵照科學(xué)性、及時性、客觀性、真實性、完整性、連續(xù)性，突出中醫(yī)辨證施護的原則，要求護士病情有變化、發(fā)現(xiàn)護理問題、特殊檢查、治療用藥及手術(shù)前后隨時記，危重患者重點觀察重點記。自相矛盾，含糊其辭的記錄不能有[3]，嚴格執(zhí)行護理記錄書寫規(guī)范。

4.5 加強醫(yī)護溝通確保醫(yī)護記錄一致

要加強護士工作責(zé)任心，主動和醫(yī)師溝通交流，掌握患者的第一手材料，醫(yī)護信息得到及時交流，及時核對醫(yī)護記錄以保證記錄中要求執(zhí)行的準(zhǔn)確性[4]，確保護理記錄和醫(yī)療記錄一致。

5 結(jié) 論

通過加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論和護理記錄書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，提高各級護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強工作責(zé)任心，加強醫(yī)護溝通，全面提高護理工作質(zhì)量，從患者入院到出院的整個護理過程進行全面、全程的護理記錄質(zhì)量管理，可有效預(yù)防護理記錄缺陷，從而避免護患糾紛的發(fā)生，保障護理安全。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件[S].北京.中國法制出版社,2002.

[2]李煒.護理安全隱患與管理對策[J].護士進修雜志,2004,19(9);830.

[3]盧敏,楊曉媛.外科護理文書存在的風(fēng)險及管理對策[J].護理學(xué)雜志,2007,22(4);35-36.

[4]張琳,張淑英.護理記錄中潛在的法律問題分析[J].護理研究,2004,18(4A)：649-650.