王 萍

（云南省保山市昌寧縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 保山 678100）

中醫(yī)護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間采取中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過程的客觀記錄，是反映一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)性，通過記錄它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量，提供診療的依據(jù)，同時(shí)也是一個(gè)重要的法律依據(jù)，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[1]的出臺(tái)，對(duì)護(hù)理記錄的書寫提出了更高的要求。如何才能客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地通過護(hù)理記錄反映患者在住院接受治療、護(hù)理的全貌，將護(hù)理記錄作為有力的法律依據(jù)，有效地保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，是每個(gè)護(hù)理工作者必須認(rèn)真思考的問題。為了提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，減少因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，通過總結(jié)分析我院骨科2009年1月至2010年12月出院病歷1283份 ，對(duì)不合格的307份護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行歸類、整理、分析，并提出防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

抽查我院2009年1月至2010年12月骨科出院病歷護(hù)理記錄按衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》的通知和衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、其中不合格的護(hù)理記錄307份、占23.93%。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 307份護(hù)理記錄缺陷分類

3 缺陷原因分

3.1 對(duì)中醫(yī)護(hù)理記錄認(rèn)識(shí)不足

中醫(yī)護(hù)理首先要通過望、聞、問、切四診，獲得臨床有關(guān)資料、并對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行歸納，分析，整理進(jìn)行記錄。現(xiàn)由于護(hù)理資源相對(duì)不足，在中醫(yī)醫(yī)院工作的護(hù)士大多數(shù)是西醫(yī)專業(yè)的護(hù)士，對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)缺乏，對(duì)中醫(yī)護(hù)理認(rèn)識(shí)不足。

3.2 對(duì)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)掌握膚淺

由于我院的護(hù)理人員90%是西醫(yī)護(hù)士，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，中醫(yī)辨證知識(shí)掌握甚少，從思想上沒有認(rèn)識(shí)到中醫(yī)護(hù)理也要依據(jù)四診八綱、節(jié)氣變化及個(gè)體差異來進(jìn)行辨證施護(hù)，有的只是生搬硬套一系列中醫(yī)詞句，結(jié)果有的措施并不符合患者病情，從而影響了護(hù)理效果。

3.3 記錄缺乏中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容

有的護(hù)理記錄中從頭到尾沒有中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容，完全按照西醫(yī)護(hù)理進(jìn)行記錄。

3.4 記錄缺乏真實(shí)性

主要表現(xiàn)在字跡潦草、簡化、涂改、刀刮、修補(bǔ)，不按照規(guī)定修改等現(xiàn)象，為力求記錄的整潔美觀，存在一個(gè)人的筆跡完成多個(gè)人的護(hù)理記錄等情況。如記錄中描述“患者外出，病情不詳”，而體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)仍有體溫、脈搏、呼吸的繪制。

3.5 記錄缺乏準(zhǔn)確性和完整性

由于有的護(hù)士法律意識(shí)淡簿，有的記錄不是以實(shí)際觀察測(cè)量得來的信息進(jìn)行記錄而是憑主觀的想象來書寫記錄，有的是提前記錄，所以護(hù)理記錄就會(huì)出現(xiàn)漏記，補(bǔ)記，與患者病情嚴(yán)重不符的現(xiàn)象。如一股骨骨折的患者，因臥床未解大便3天，而護(hù)理記錄單上則是每日大便一次。護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，不能為醫(yī)師提供有效的治療依據(jù)，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

3.6 記錄缺乏功能鍛煉的連續(xù)性

主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)記錄或記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循序漸進(jìn)的鍛煉過程。

3.7 記錄缺乏一致性

由于護(hù)理人力不足，護(hù)理人員承當(dāng)著大量的治療護(hù)理工作，加之護(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗(yàn)不足以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差[2]，特別是在搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后未及時(shí)記錄，醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通交流導(dǎo)致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致.護(hù)士與護(hù)士之間記錄也存在不一致性。

4 干預(yù)對(duì)策

4.1 加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及技能操作培訓(xùn)

首先對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，采取中西醫(yī)護(hù)理相結(jié)合使全院護(hù)理人員從觀念上轉(zhuǎn)變，從思想上重視，行動(dòng)上落實(shí)以點(diǎn)帶面，從理論到臨床，請(qǐng)中醫(yī)醫(yī)師和中醫(yī)護(hù)士指導(dǎo)西醫(yī)護(hù)士，正確運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語，采取有效的護(hù)理措施，辨證施護(hù)，提高業(yè)務(wù)水平，通過學(xué)習(xí)，目前我院護(hù)理人員的辨證施護(hù)水平已有明顯提高。

4.2 注重培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)

在法制日益健全的今天，護(hù)理有人不僅要有熟練的操作技術(shù)，還必須有依法施護(hù)的法律意識(shí)，因此，為強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，我們?cè)诶^續(xù)教育中廣泛開展法律知識(shí)的宣傳教育，舉辦講座，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行醫(yī)療糾紛事故案例分析，從法律角度來認(rèn)識(shí)糾紛事故發(fā)生的原因，并用法律手段進(jìn)行解決。

4.3 加強(qiáng)護(hù)理記錄質(zhì)量管理

護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量控制組人員每月定期、不定期下科室抽查運(yùn)行中的護(hù)理記錄或通過夜查房檢查危重患者的護(hù)理記錄，對(duì)存在的問題提出整改措施。對(duì)全院出院患者的病歷進(jìn)行系統(tǒng)的考核，杜絕不合格的病歷歸檔。對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問題分類歸納、總結(jié)分析，查找原因，及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，并制定出相應(yīng)的整改措施進(jìn)行整改。

4.4 規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范的護(hù)理記錄是患者獲得救治的真實(shí)反映，是評(píng)價(jià)治療效果的科學(xué)依據(jù)，同時(shí)又是醫(yī)療護(hù)理糾紛處理中的法律依據(jù)。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的通知和云南省衛(wèi)生廳關(guān)于《云南省表格式護(hù)理文書書寫的要求》的標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理記錄書寫，遵照科學(xué)性、及時(shí)性、客觀性、真實(shí)性、完整性、連續(xù)性，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的原則，要求護(hù)士病情有變化、發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、特殊檢查、治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記，危重患者重點(diǎn)觀察重點(diǎn)記。自相矛盾，含糊其辭的記錄不能有[3]，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理記錄書寫規(guī)范。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通確保醫(yī)護(hù)記錄一致

要加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，主動(dòng)和醫(yī)師溝通交流，掌握患者的第一手材料，醫(yī)護(hù)信息得到及時(shí)交流，及時(shí)核對(duì)醫(yī)護(hù)記錄以保證記錄中要求執(zhí)行的準(zhǔn)確性[4]，確保護(hù)理記錄和醫(yī)療記錄一致。

5 結(jié) 論

通過加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和護(hù)理記錄書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，提高各級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，全面提高護(hù)理工作質(zhì)量，從患者入院到出院的整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行全面、全程的護(hù)理記錄質(zhì)量管理，可有效預(yù)防護(hù)理記錄缺陷，從而避免護(hù)患糾紛的發(fā)生，保障護(hù)理安全。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件[S].北京.中國法制出版社,2002.

[2]李煒.護(hù)理安全隱患與管理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(9);830.

[3]盧敏,楊曉媛.外科護(hù)理文書存在的風(fēng)險(xiǎn)及管理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(4);35-36.

[4]張琳,張淑英.護(hù)理記錄中潛在的法律問題分析[J].護(hù)理研究,2004,18(4A)：649-650.