肖景舟 譚志宏 吳利民 許球祥

（廣東省惠州市第三人民醫(yī)院骨二科， 廣東 惠州 516002）

不穩(wěn)定胸腰骨折合并脊髓損傷，其治療方式以手術(shù)為主，其治療目標(biāo)為將脊椎的穩(wěn)定性重建，并恢復(fù)椎管量，盡量將脊髓壓迫情況解除，減少發(fā)生繼發(fā)性的脊髓損傷，提供脊髓損傷恢復(fù)的有利條件。一般手術(shù)方式分為前路和后路。本文通過觀察探討胸腰椎骨折應(yīng)用后路手術(shù)治療的臨床療效，總結(jié)其臨床價(jià)值如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年10月至2009年10月26例胸腰椎骨折的患者，男16例，女10例，年齡18～65歲，平均年齡42.5歲。按照創(chuàng)傷類型分：重物砸傷11例，高處墜落傷15例。按照損傷的節(jié)段分：T9段2例，T9～10段2例， T11段8例，T12段4例，T12～L1段2例，L2段3例，L4段4例，L2～4段1例。按照骨折類型分：骨折脫位型7例，爆裂型14例，壓縮型5例。使用后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療，觀察記錄其治療效果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 觀察標(biāo)準(zhǔn)

按照神經(jīng)損傷的Frankel法進(jìn)行分級，A：以損傷平面為界限，以下感覺及肌肉運(yùn)動的功能完全消失；B：以損傷平面為界限，以下肌肉運(yùn)動的功能完全消失，稍存在某些感覺；C：以損傷平面為界限，以下某些感覺及肌肉存在運(yùn)動功能；D：損傷后仍能靠扶拐行走；E：損傷后感覺及肌肉運(yùn)動的功能仍良好[1]。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 X線胸片檢查

①后凸Cobb角：5°～10o（正常）有1例，11°～20o有15例，2l°～30o有7例，30o以上有3例；②椎體前緣壓縮率（高度）20%～30%有4例，40%～50%有18例，60%～70%有3例，70%以上有1例。

1.3.2 CT檢查

按照Wolter法將椎管的橫斷面進(jìn)行CT掃描，平均分成三份，分別以0、1、2、3來表示其受堵及狹窄的指數(shù)。

1.4 治療方法

①所有患者均采取全麻，取俯臥位，在患者的后正中線進(jìn)行切開，并徹底減壓，將神經(jīng)根與硬膜囊充分暴露。②采取陷入法對突入椎管的骨折塊及腰椎進(jìn)行摘除或復(fù)位；切除胸椎一側(cè)的部分椎弓根后，從其側(cè)方沿著脊髓的前方把骨塊進(jìn)行復(fù)位，并確認(rèn)椎體后壁無隆起及光滑后，再將椎管進(jìn)行充分?jǐn)U大。③在X線透視下，對傷椎的上、下椎體內(nèi)進(jìn)行兩枚椎弓根釘置入，并在X線機(jī)的直視下將其撐開并復(fù)位[2]。④10例腰椎骨折的患者中，7例行后外側(cè)植骨融合術(shù)，其中1例發(fā)生椎體高度丟失，行傷椎椎體內(nèi)植骨術(shù)，未進(jìn)行植骨3例。⑤手術(shù)前后成功測量椎體前緣的高度、脊椎后凸Cobb角，并進(jìn)行CT檢查，記錄相關(guān)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用±s表示，組間比較采用均數(shù)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)前后椎體前緣高度、后凸Cobb角及CT檢查結(jié)果存在明顯差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪一年后，按Frankel標(biāo)準(zhǔn)評級，A級7例（一級改善2例，二級改善2例，無神經(jīng)功能恢復(fù)3例），B級1例，為一級改善，C級9例（一級改善2例，恢復(fù)正常7例），D級9例，均恢復(fù)正常。見表1。

表1 手術(shù)前后療效比較[±s]

表1 手術(shù)前后療效比較[±s]

*為治療前后差異顯著（P＜0.05）

組別 椎體前緣高度(%) 后凸Cobb角(o) CT值(HU)治療前(n=26) 55.0±20.0 22.5±12.5 1.67±0.6治療后(n=26) 92.5±7.5* 7.0±3.0* 0.5±0.5*

3 討 論

3.1 對于胸腰椎骨折合并有脊髓損傷的手術(shù)方式選擇

目前，臨床上認(rèn)為后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是治療胸腰椎骨折的用途最為廣泛及安全的有效短節(jié)段脊椎內(nèi)固定手術(shù)，其操作簡便，創(chuàng)傷較小，出血較少，可顯著將堅(jiān)強(qiáng)之三柱進(jìn)行固定，并且固定復(fù)位的力量較大，固定的節(jié)段較少，能夠?qū)⒓棺档倪\(yùn)動功能等優(yōu)勢進(jìn)行最大限度地進(jìn)行保留，與脊椎的生物力學(xué)張力側(cè)固定原則完全相符。另外，還可同時行后外側(cè)植骨融合術(shù)，通過切除半椎板或椎板開窗，逐步將脊髓后側(cè)方的各種壓迫因素進(jìn)行解除，清除椎管內(nèi)血的塊，并把破裂的纖維環(huán)、髓核及椎間盤等與骨片進(jìn)行游離，再通過后路椎弓根固定系統(tǒng)將縱韌帶充分伸展，然后對椎體后緣的骨折進(jìn)行復(fù)位，從而起間接減壓的作用，除上述方法外，還可采用錘擊及推壓后緣骨塊進(jìn)行復(fù)位，亦可起直接減壓的作用，療效更為顯著，減壓的同時還其同步修復(fù)損傷的硬脊膜的作用。對于骨塊為腰椎后緣突出的情況可使用錘擊法進(jìn)行復(fù)位，對于骨塊為胸椎后緣突出的情況可使用推壓法進(jìn)行復(fù)位，將脊髓的震蕩傷進(jìn)一步減輕[3]。

3.2 手術(shù)治療過程中的注意事項(xiàng)

手術(shù)治療過程中的注意事項(xiàng)如下：①在術(shù)前CT顯示，對于椎體后緣的移位骨塊處理中，椎體后緣的骨塊不會發(fā)生明顯的翻轉(zhuǎn)，也就是說骨塊和纖維環(huán)、后縱韌帶直接存在仍然附著的可能，并未完全被破壞。若后縱韌帶損傷后不完整，臨床認(rèn)為可通過進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定裝置將椎體周圍的殘存的后縱韌帶、髓核液、軟組織及纖維環(huán)連通壓傳導(dǎo)的作用，協(xié)助椎體后緣的骨塊重新進(jìn)行有效的復(fù)位，并對骨折進(jìn)行穩(wěn)定的同時間接采取椎管減壓術(shù)。另外，若發(fā)現(xiàn)骨塊發(fā)生明顯的翻轉(zhuǎn)、骨塊碎裂等嚴(yán)重游離現(xiàn)象，經(jīng)評估后無法進(jìn)行間接的減壓，可改用復(fù)位器將椎體的后緣骨塊進(jìn)行推壓或錘擊，盡量恢復(fù)椎管的容量，進(jìn)行有效地減壓。②進(jìn)行有效、合理的植骨融合，雖然椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)療效確切，但是只能應(yīng)用于早期的固定支撐，而無法長維持期脊椎的穩(wěn)定，因此一般建議在進(jìn)行骨折復(fù)位后并效果滿意時，再進(jìn)行植骨融合。避免由于增加了脊椎的活動，其作用力量集中在椎弓根釘，從而引起發(fā)生松動并脫出甚至斷裂[4]，導(dǎo)致后期出現(xiàn)不同癥狀的脊椎關(guān)節(jié)炎。臨床建議在此術(shù)中，應(yīng)盡量縮短后路植骨融合的時間，盡可能不進(jìn)行椎板切除減壓，在充分保留后柱結(jié)構(gòu)的同時，避免使硬膜周圍粘連及發(fā)生纖維化，增大植骨床，對爆裂型骨折若不必需行椎管直接減壓術(shù)的可改用椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨融合，對有必要進(jìn)行直接椎管減壓術(shù)的可改用橫突間及關(guān)節(jié)突間植骨。

綜上所述，胸腰椎骨折應(yīng)用后路手術(shù)治療的臨床療效顯著，能顯著恢復(fù)神經(jīng)功能，安全可靠，值得在臨床上合理推廣應(yīng)用。

[1]史宗新,叢云海,王世坤,等.后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志,2007,28(4)：301-302.

[2]馮付明,張衛(wèi)東,楊忠喜.胸腰椎骨折38例手術(shù)體會[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,3(8)：124.

[3]田園.后路減壓椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(4)：43.

[4]朱美根.胸腰椎骨折后路手術(shù)治療2 4例分析[J].中外醫(yī)療,2010,29(21)：72-73.