張文祥 潘生華

全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏是其嚴重并發(fā)癥之一，因其出現(xiàn)十二指腸殘端漏的早期癥狀不典型，所以早期診斷也較困難，尤其是胃癌合并膽囊炎、膽結(jié)石的病人術(shù)后診斷更為困難。我院自2008年5月至2014年2月共行根治性全胃切除術(shù)204例，其中發(fā)生十二指腸殘端漏12例，確診后經(jīng)積極的對癥治療均治愈，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組204例，其中男性124例，女性80例；年齡34～72歲，平均60.2歲。賁門癌164例，胃體癌40例，均行根治性全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端漏12例，其中男性8例，女性4例，年齡56～72歲。12例中，賁門癌9例，胃體癌3例；其中合并有膽囊炎、膽結(jié)石9例。十二指腸殘端漏發(fā)生時間為術(shù)后3～5 d，按發(fā)生十二指腸殘端漏的時間順序：術(shù)后3 d發(fā)生者2例，術(shù)后4 d發(fā)生者6例，術(shù)后5 d發(fā)生者4例。

二、臨床診斷

全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查。臨床表現(xiàn)：全胃切除術(shù)后3～5 d病人出現(xiàn)明顯的右上腹痛，伴腹脹、發(fā)熱，部分病人有呃逆及咳嗽，后續(xù)出現(xiàn)右上腹肝下引流管有含膽汁樣黃色滲液引出。相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高；行腹部B超及CT檢查提示右上腹肝下大量積液。

三、治療方法

十二指腸殘端漏確診后本組12例病人經(jīng)非手術(shù)治療觀察1～2 d后腹痛癥狀未緩解，有明顯加重趨勢，伴畏寒發(fā)熱，且右上腹腹腔引流管引出含膽汁樣液體量多，確診經(jīng)非手術(shù)治療無效，后均經(jīng)積極的術(shù)前準備后采取二次進腹探查手術(shù)。①術(shù)中見十二指腸殘端漏口較小者(漏口寬度≤0.5 cm)2例，術(shù)中考慮系手術(shù)時殘端組織水腫、脆弱、硬化，殘端閉合不滿意所引起，予漏口清創(chuàng)后重新縫合漏口及漿肌層加強縫合，保留右上腹肝下引流管引流。②術(shù)中見十二指腸殘端漏口較大者(漏口寬度>0.5 cm)10例，其中有8例考慮系十二指腸殘端游離過度、殘端血供不良引起，行十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管做十二指腸腸腔減壓、引流，保留右上腹肝下引流管引流；有2例考慮系輸入袢梗阻致十二指腸殘端腸腔壓力增大所致，行十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管做十二指腸腔減壓、引流，保留右上腹肝下引流管引流，并在距空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合口處約10.0～15.0 cm之間行空腸輸入袢與輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后均加強經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液的腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)靜脈輸注白蛋白等的靜脈營養(yǎng)，再次手術(shù)后禁食時間需延長至2周左右。

結(jié) 果

再次術(shù)后2周拔除腹腔引流管，術(shù)后8周左右拔除十二指殘端內(nèi)蕈傘狀引流管[1]。本組12例十二指腸殘端漏病人經(jīng)積極的手術(shù)治療、加營養(yǎng)支持等治療后均痊愈。

討 論

全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏如果診斷不及時或處理不當常可危及生命[2-3]，發(fā)生的原因有如下幾方面：①十二指腸殘端炎性水腫或因胃部惡性腫瘤致此處組織脆弱、硬化，閉合器閉合時組織易被切割或閉合鈦釘閉鎖松弛，術(shù)后殘端消腫后易發(fā)生漏。本組病例中有2例分別在術(shù)后3 d、4 d出現(xiàn)十二指腸殘端漏就屬于這種情況[4-5]。②十二指腸殘端閉合不全，止血不徹底，術(shù)后形成血腫、十二指腸內(nèi)容物污染、繼發(fā)感染易發(fā)生漏。③十二指腸殘端血供不良，十二指腸球部的血供主要來自于由胃十二指腸動脈分出的十二指腸上動脈、胰十二指腸上動脈分布到十二指腸球部的動脈小支以及由胃網(wǎng)膜右動脈分布到十二指腸球部的動脈小支，解剖分離時十二指腸殘端游離過長，自十二指腸上動脈、胰十二指腸上動脈分布到十二指腸球部的動脈小支及胃網(wǎng)膜右動脈分布到十二指腸球部的動脈小支斷扎過多，保留殘端的供應(yīng)血管明顯減少；此外術(shù)中胃十二指腸動脈誤傷或術(shù)中結(jié)扎組織卡壓、術(shù)后影響十二指腸上動脈、胰十二指腸上動脈的血供；加之漿肌層加強縫合過密，供應(yīng)十二指腸殘端的動脈小支被縫扎或卡壓，加重殘端供血不足，致十二指腸殘端組織缺血失活而發(fā)生殘端漏。本組病例中有8例分別在術(shù)后3 d(1例)、4 d(6例)、5 d(1例)出現(xiàn)十二指腸殘端漏就屬于這種情況[6]。④十二指腸腔內(nèi)壓力增高，造成殘端處部分破裂。本組病例中有2例分別在術(shù)后4 d、5 d出現(xiàn)十二指腸殘端漏就屬于這種情況[7]。⑤胃癌病人自身營養(yǎng)狀況差，影響十二指腸殘端愈合。有上述高危因素存在的病人術(shù)后3～5 d若出現(xiàn)明顯的右上腹痛、腹脹，伴有發(fā)熱者應(yīng)警惕十二指腸殘端漏的發(fā)生，此時需動態(tài)復(fù)查腹部CT及B超，了解右上腹肝下積液的量，需排除合并慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的情況，切不可單純考慮系急性膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作的表現(xiàn)，若后續(xù)出現(xiàn)右上腹肝下引流管有含膽汁樣黃色滲液引出，此時可確診，需及時二次進腹探查[8-9]，清除十二指腸殘端失活、污染的組織，直視下確診十二指腸殘端組織紅潤、血供豐富，再行殘端荷包縫合，十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管再收緊荷包縫合線結(jié)扎固定，保留右上腹肝下引流管引流，合并膽囊炎、膽囊結(jié)石者同期行膽囊切除術(shù)，術(shù)后加強經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液的腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)靜脈輸注白蛋白等的靜脈營養(yǎng)，再次手術(shù)后禁食時間需延長至2周左右。十二指腸殘端內(nèi)置蕈傘狀引流管拔除時間一般在術(shù)后8周左右為宜，因為在行根治性全胃切除術(shù)后，腹腔內(nèi)已無大網(wǎng)膜，引流管周圍附著物少，竇道形成時間延長，所以拔管應(yīng)相應(yīng)延遲[10-11]。

此外，對于全胃切除病人在一期手術(shù)時是否采取經(jīng)鼻置鼻膽管到十二指腸腔內(nèi)減壓、引流從而達到預(yù)防十二指腸殘端漏的發(fā)生，目前臨床上也有相關(guān)爭論[12-13]，筆者認為病人鼻腔內(nèi)已有胃腸減壓管及達空腸-空腸吻合口下方術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)管，若再增加一根到十二指腸腔的鼻膽管，勢必會影響病人術(shù)后經(jīng)鼻腔呼吸，術(shù)后組織缺氧也會增加各吻合口、閉合口漏發(fā)生的概率，加之全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏的原因系多方面的，不單純是十二指腸腔內(nèi)壓力增加的因素，所以術(shù)中采取經(jīng)鼻置鼻膽管到十二指腸腔內(nèi)減壓、引流的預(yù)防措施對全胃切除術(shù)后十二指腸殘端漏的發(fā)生僅有一定的作用，大部分病人十二指腸殘端漏是不可避免的，筆者認為只有及早診斷、及時手術(shù)處理才是十二指腸殘端漏診治的最佳方法。

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