劉念 余陽 張應天

2003年3月至2013年3月來，我院共收治腹壁切口疝70例,其中61例(隨訪率87.1%)術后進行了平均35個月(6～120個月)的隨訪，本文對高危誘因和治療進行了回顧性分析及總結。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組病人中男性32例，女性29例；年齡28～84歲，平均64.2歲，其中28～65歲者20例(34.4%)，65～84歲者47例(65.6%)；體重47～87 kg，平均66.2 kg。

2.合并癥 61例病人中，合并慢性支氣管炎者16例(26.2%)，糖尿病15例(24.6%)，營養(yǎng)不良15例(24.6%)，貧血11例(18%)，前列腺增生10例(16.4%)，高血壓14例(23%)，冠心病8例(13.1%)。

3.既往手術方式 所有病人均為開腹手術，其中結腸癌根治術17例，行胃癌根治術6例，腸梗阻手術9例，行闌尾切除術7例，行膽道手術14例，腹腔良性腫瘤手術5例，婦科手術3例。

4.切口種類 正中切口33例(54.1%)(上腹部11例，下腹部22例)，經腹直肌切口14例(23.0%)，腹直肌旁切口5例(8.2%)，右上肋緣下切口2例(3.3%)，麥氏切口4例(6.6%)，下腹部橫切口3例(4.9%)。

5.切口愈合 原手術切口一期愈合21例(34.4%)，感染二期愈合37例(60.7%)，裂開而行減張縫合3例(5%)。

6.發(fā)病時間與特殊病例 術后6個月內出現(xiàn)者33例(54.1%)，術后6～12個月內出現(xiàn)者13例(21.3%)，術后1年后出現(xiàn)者15例(24.6%)。其中以前已進行切口疝修補后復發(fā)者6例，已行2次修補并再次復發(fā)者1例，腹壁缺損≥5 cm且<10 cm者28例，腹壁缺損≥10 cm者9例。

二、修補方法

對于腹壁缺損≥10 cm的巨大切口疝病人，尤其是難復性疝病人，術前1周還納疝囊后使用腹帶加壓包扎，使病人提前適應腹內壓增高狀態(tài)。所有病人均采用Onlay方法進行修補(肌鞘前修補方法)，還納疝囊后將聚丙烯補片平鋪于肌筋膜前，采用單絲聚丙烯線將補片無張力狀態(tài)下連續(xù)縫合固定，疝環(huán)和補片外緣雙圈縫合固定，常規(guī)皮下置引流管1根(術后每日引流量小于20 ml后拔除)，術后切口腹帶加壓包扎。

結 果

由于各種原因，10年間共收治的70例病人中有9例沒有完成隨訪，余均獲得隨訪，隨訪時間為6～120個月，平均35個月。術后并發(fā)癥10例(16.4%)，其中血清腫7例，行穿刺抽吸并加壓包扎后消失；切口感染2例，傷口換藥引流后痊愈；術后復發(fā)1例(1.6%)。

討 論

腹壁切口疝是腹部手術常見并發(fā)癥,其發(fā)生率在3%～15%[1]。腹壁切口疝一旦形成，無法自愈，且會不斷發(fā)展，甚至形成巨大切口疝，嚴重影響病人的生活[2]。近些年，隨著補片技術的發(fā)展，腹壁切口疝的手術方式也在逐漸多樣化[3]。

一、腹壁切口疝的危險因素

1.切口感染 本組病例切口感染37例(60.7%)，裂開而行減張縫合3例(4.9%)。切口感染是切口疝發(fā)生的最主要因素,研究發(fā)現(xiàn)切口感染病人的切口疝發(fā)病率要較非感染者高約5倍[4]。切口感染的誘因很多，如：肥胖、無菌操作不嚴、污染手術、縫合技術不佳、頻繁使用電刀等, 都會影響切口愈合并成為切口疝發(fā)生因素。術前30 min預防性使用抗生素可以有效地降低切口感染概率[5]。

2.全身因素 回顧本組病例顯示，老年病人腹壁切口疝發(fā)生率(65.6%)明顯增高。老年人是腫瘤高發(fā)人群，常同時合并有營養(yǎng)不良、貧血、肺部疾患，這些危險因素在切口愈合過程中會影響切口區(qū)的血供、氧供及膠原合成，從而導致切口愈合不良[6]。合并糖尿病的病人，炎性細胞活性下降、趨化作用減弱和新血管形成受限，也會影響切口的正常愈合。因此，圍手術期糾正貧血、營養(yǎng)不良及防治肺部感染，糖尿病病人最好將血糖控制在10 mmol/L以內，用以減少感染[7]。

3.切口的選擇 本組病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見，任何腹部切口均有機會發(fā)生切口疝，但腹部縱行切口更為多見(52/61，85.2%)。因為除腹直肌以外，其他橫向走行的多層腹壁肌肉、筋膜、鞘膜組織都被切斷，縫合后又容易受到肌肉的橫向牽拉而發(fā)生撕裂。由于所支配的神經被切斷，腹直肌的強度也有損傷。腹正中切口不切斷腹壁肌肉及神經，不僅保護了腹壁肌張力的完整，而且操作簡單，速度快，能夠縮短手術時間，并且能根據(jù)手術需要延伸切口。Maingot腹部外科學總論部分在討論切口時僅提出正中白線切口、正中旁切口，兩側肋下切口，橫切口(上腹或下腹)和麥氏切口，經腹直肌切口及腹直肌旁切口已不推薦采用。多年前腹部手術若用全身麻醉則麻醉藥首為乙醚，若想到達理想肌肉松弛效果，需較深的麻醉深度，而此時除橋腦延髓外都已麻醉。因此，當時腹部切口多樣化，原則是近手術器官部位做切口。目前早已廣泛使用肌松劑，不存在以上問題，切口選擇應以快速，損傷血管神經少為原則。

4.縫合技術和縫合材料 正確的關腹縫合技術是切口順利愈合的保障。正中白線切口縫合時，應距切口≥5 mm處進針。腹膜不必縫合，縫合反而增加腹內網(wǎng)膜或臟器與切口粘連機會。因為腹膜可分泌溶纖維蛋白原，縫合腹膜后造成局部缺血，溶纖維蛋白原分泌減少，從而使得切口創(chuàng)面所產生的纖維蛋白原形成粘連。正中線切口尤如骨折后斷面2 mm骨質吸收,白線切口兩側筋膜也會吸收。由于膠原的吸收大于產生，細密縫合多發(fā)生切割裂開，且縫合過密必然使組織缺血。對于污染嚴重的傷口應考慮延期縫合，運用得當可預防切口感染，對腹壓因咳嗽、腹水、黃疸、營養(yǎng)不良等病情有切口裂開高危病人應行減張縫合，術后15 d去除。另外關腹時麻醉效果不佳導致張力過高,強行拉攏切口引起組織撕裂，也會增加腹壁切口疝的發(fā)生機會[8]。

縫線的選擇對于腹部切口也十分重要，所用縫線必須有足夠的張力及張力維持時間，對組織無刺激，還需粗細適當，以免對組織造成切割，對具有多項愈合不良危險因素的病人最好使用可吸收的單股縫線，維持張力時間為60 d，完全吸收180 d[9]。

5.腹內壓增高 慢性支氣管炎、前列腺增生、便秘、腹水形成等疾病都可引起腹內壓增高，本組病例中合并慢性支氣管炎16例(26.2%)，前列腺增生10例(16.4%)，如上述疾病得不到有效控制，病人或因腹內壓增高而誘發(fā)切口疝的發(fā)生。尤其是慢性支氣管炎或術后有劇烈咳嗽, 是誘發(fā)切口疝的最常見原因之一。術前糾正可引起腹內壓增高的因素,常需減張縫合,并積極祛痰、鎮(zhèn)咳,若出現(xiàn)尿潴留者則及時導尿，同時積極防治肺部感染并保持大便通暢，以上所有措施都可以有效預防切口疝的發(fā)生[7]。

6.發(fā)病時間 本組61例切口疝中，有33例發(fā)生在手術后半年以內(54.1%)，數(shù)據(jù)表明半年內是腹壁切口疝發(fā)生的高峰期[10]，此階段應盡量避免一切誘發(fā)因素，并積極控制內科病，對于腹壓較高的病人可予以腹帶保護6個月。

二、腹壁切口疝的治療

1.術前準備 充分的術前準備可以降低術后并發(fā)癥的概率，并顯著提高手術成功率。術前應明確發(fā)病原因，對有慢性支氣管炎、貧血、營養(yǎng)不良、心臟病、肥胖、尿路梗阻或腹水病人，應在術前改善病人全身狀況, 消除危險因素。術前30 min使用抗生素預防切口感染。對于腹壁缺損≥10 cm的巨大切口疝病人，尤其是難復性疝病人，術前1周還納疝囊后使用腹帶加壓包扎，使病人提前適應腹內壓增高狀態(tài)，以防止術后腹腔高壓的發(fā)生，還能一定程度降低復發(fā)率。

2．手術方式 手術治療的目的為:關閉缺損、修復腹壁功能或使其不再擴大[11]。一般腹壁缺損直徑超過10 cm的巨大切口疝，通過手術不能完全修復腹壁功能，僅能修補缺損并防止其進一步擴大。具體手術方式包括：①肌前修補方法(Onlay法)：在腹壁脂肪與肌鞘之間進行修補。②疝環(huán)內修補法(Inlay法)：直接與腹壁缺損的的邊緣進行縫合修補，因復發(fā)率高，臨床使用較少；Bansal等[12]報道Inlay法復發(fā)率高達為48%。③肌后和腹膜前修補方法(Sublay法)：在腹直肌與后鞘之間或腹直肌與腹膜之間對缺損進行修補，該方法需充分游離腹膜與腹直肌后鞘，而切口疝病人多病史較長，切口疝裂開的腹橫筋膜與肌肉層之間已融合為片狀結締組織，解剖分離過程易造成出血及損傷；若腹膜破損，則需改用聚四氟乙烯材料補片，從而增加病人費用。④腹腔內網(wǎng)片植入(IPOM法)：將修補材料放置固定在腹腔內對腹壁缺損進行修補，這種修補方法必須采用聚丙烯與聚四氟乙烯復合材料或聚四氟乙烯材料補片，由于價格昂貴，也限制了其應用范圍[13-14]。

本組61例病人均采用肌鞘前修補方法(Onlay法)進行手術修補，因為該術式在保證復發(fā)率低的前提下更經濟節(jié)省[15]。首先，我們直接縫合關閉腹壁缺損，前提為疝環(huán)<3 cm或>3 cm但縫合后張力不大，此為第一層保護。然后，再雙圈縫合固定補片于肌筋膜表面，內圈縫合在肌筋膜缺損緣處，外圈縫合在補片外周緣2 cm處，補片外緣需超過缺損外緣5 cm[16]，此為第二層保護。補片固定均采用單絲聚丙烯線將補片無張力狀態(tài)下連續(xù)縫合，縫合時多掛一些筋膜組織，但要避免縫到腹內器官，常規(guī)皮下置引流管1根。

3.術后處理 術后最常見并發(fā)癥為皮下血清腫，應注意保持皮下引流管的通暢,引流管術后保留3～5 d，若創(chuàng)面較大或引流物較多時，可適當延長拔管時間，引流量少于20 ml后可拔除引流管。術后1～2周行B超腹壁探查, 若存在皮下積液，可穿刺抽吸并加壓包扎[17]。切口感染偶有發(fā)生，應及時撐開感染處切口并充分引流，感染重者可稀碘伏(0.1%濃度)沖洗傷口并持續(xù)負壓吸引[18]。切口疝術后再次復發(fā)亦難完全避免，這可能與病人全身情況及生活習慣有一定關系，術后腹帶加壓束扎2周，可一定程度降低復發(fā)概率，有高危因素病人腹帶束扎2～6個月[19-20]。術后6個月內為結締組織愈合期，應盡量避免重體力勞動。

綜上所述，針對腹壁切口疝的高危誘因,在改善全身因素的基礎上，正確選擇腹部切口、提高縫合技術、積極預防切口感染、有效防止腹內壓增高等，將對降低腹壁切口疝的發(fā)生率起到積極的作用。而選用適宜的人工材料，正確的手術方式及圍手術期處理是治療切口疝的關鍵。

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