齊書英，王冬梅，李潔，張莉，李斌

人工心臟起搏器是當今治療緩慢性心律失常唯一有效的治療手段。文獻報道[1]，美國每年置入心臟起搏器15萬臺，中國2005年置入心臟起搏器19090臺（包括更換的1495臺），并以11%的年增長率快速遞增，其中76%的患者年齡＞60歲，遠期并發(fā)癥主要為電極斷裂，而這與穿刺血管的選擇有一定關(guān)系。傳統(tǒng)的電極置入途徑包括頭靜脈途徑和鎖骨下靜脈途徑，腋靜脈途徑起搏電極置入的應用相對較少。本研究主要比較了經(jīng)腋靜脈途徑與鎖骨下靜脈途徑置入起搏電極的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2010年1月1日～2011年12月31日在我科首次安置起搏器的患者116例，將其按照性別和年齡進行配對，平均分為腋靜脈組和鎖骨下靜脈途徑組，由技術(shù)較熟練的同一術(shù)者完成人工起搏器置入操作。

1.2 電極導線置入方法 鎖骨下靜脈組按常規(guī)穿刺鎖骨下靜脈，腋靜脈組選擇喙突水平、胸大肌-三角肌肌間溝內(nèi)側(cè)1cm，沿肌間溝方向，與皮膚夾角30°～45°進針，負壓穿刺腋靜脈，回抽出暗紅色血液為穿刺成功。沿穿刺針送入導絲至下腔靜脈，然后送入可撕裂鞘管和電極導線。

1.3 觀察指標 觀察指標包括，血管穿刺時間、血管穿刺成功率、電極操作時間、X線曝光時間、鞘管推送困難發(fā)生率、局部并發(fā)癥發(fā)生率、3個月和6個月起搏參數(shù)（包括心房和/或心室起搏閾值、感知閾值和導線阻抗）分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組間年齡、性別、病程、疾病和起搏器種類以及放置的位置均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 手術(shù)操作參數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者的手術(shù)操作時間、X線曝光時間、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表2）。其中鎖骨下靜脈組有3例患者因鞘管推送困難而重新穿刺；腋靜脈途徑組有1例患者局部出血較多，局部加壓包扎和縫扎后出血停止；鎖骨下靜脈組有2例誤穿動脈，壓迫后無出血；鎖骨下靜脈組發(fā)生氣胸1例，兩組均無血氣胸發(fā)生。

2.3 隨訪數(shù)據(jù) 兩組3個月和6個月的心房和（或）心室起搏閾值及感知閾值、導線阻抗差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表1 兩組基線情況

表2 兩組術(shù)中各項參數(shù)比較（）

表2 兩組術(shù)中各項參數(shù)比較（）

指標 腋靜脈組（n=58） 鎖骨下靜脈組（n=58）穿刺時間（s） 61±57 59±32電極操作時間（s） 148±56 162±87 X線曝光時間（s） 183±120 205±115成功率（n，%） 55（94.8%） 56（96.6%）鞘管推送困難發(fā)生率（n，%） 0（0.0） 3（5.2%）術(shù)中出血發(fā)生率（n，%） 1（1.7%） 0（0.0）誤穿動脈（n，%） 0（0.0） 2（3.4%）氣胸發(fā)生率（n，%） 0（0.0） 1（1.7%）

表3 兩組術(shù)后隨訪參數(shù)表

3 討論

起搏器應用于臨床50多年來，其置入途徑主要包括經(jīng)頭靜脈或鎖骨下靜脈途徑。隨著雙腔起搏器和三腔起搏器的廣泛應用，頭靜脈途徑因走行變異大甚至缺如、血管細小難以通過兩根和三根，造成手術(shù)難度增加甚至導致嚴重并發(fā)癥而在臨床上的使用越來越少；而鎖骨下靜脈由于管徑較粗、走行變異小，穿刺成功率較高，現(xiàn)已成為臨床上置入人工起搏器的主要途徑。2005年全國起搏器調(diào)查顯示[1]，鎖骨下靜脈途徑已經(jīng)在起搏器置入途徑中占到了81.8%。但鎖骨下靜脈途徑也存在一些弊端，如可造成氣胸、血氣胸（發(fā)生率2%）；如鞘管誤入鎖骨下動脈則可導致壓迫困難；同時由于鎖骨、第一肋間肌肉、韌帶產(chǎn)生的剪切力影響，在高齡患者，由于骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等造成鎖骨下間隙變窄，可造成術(shù)中鞘管推送、導線操作困難及術(shù)后電極斷裂，即擠壓綜合征[2,3]。

自1978年腋靜脈途徑安置起搏器報道以后，經(jīng)腋靜脈途徑安置起搏電極逐漸受到重視。腋靜脈途徑的優(yōu)勢包括：腋靜脈位置較固定；第3段動靜脈之間有前斜角肌隔開，動靜脈之間距離為（10～15）mm，穿到動脈的機會較少；無伴行神經(jīng)；內(nèi)徑大；其表面只有胸大肌筋膜，比較表淺；遠離胸膜頂，氣胸風險小等[4]。正是由于腋靜脈途徑具有上述特點，因此其較鎖骨下靜脈途徑氣胸和擠壓綜合征的發(fā)生率更低，而且一旦鞘管誤入腋動脈止血方法較簡單。

本試驗采用了國內(nèi)王龍首創(chuàng)的胸三角腋靜脈穿刺技術(shù)[5]，克服了之前腋靜脈穿刺方法的缺點，操作簡單，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

與鎖骨下靜脈途徑相比，腋靜脈途徑的穿刺成功率、血管穿刺時間、X線曝光時間及電極操作時間均無延長，鞘管推送順利，且并發(fā)癥發(fā)生率之間無統(tǒng)計學差異。在腋靜脈組僅1例患者局部出血較多，局部加壓包扎和縫扎后出血停止；鎖骨下靜脈組有3例患者鞘管推送困難、2例誤穿鎖骨下動脈、1例發(fā)生氣胸。通過3個月和6個月隨訪數(shù)據(jù)顯示，兩組的起搏參數(shù)差異無顯著性，進一步說明兩種靜脈穿刺途徑短期內(nèi)效果相當。

腋靜脈組術(shù)后囊袋出血并發(fā)癥有略高于鎖骨下靜脈組的趨勢，原因考慮如下：①腋靜脈穿刺部位周圍無筋膜等致密結(jié)締組織包繞，止血較困難；②電極進入腋靜脈的角度較鎖骨下靜脈大，電極入口處血管與電極間縫隙增大，易導致慢性滲血；③分離穿刺處周圍組織過深，可能分離了較淺的腋靜脈穿刺口。因此，對于腋靜脈穿刺，分離皮下組織時不能過深，忌分離撕裂腋靜脈；術(shù)后縫合皮膚后盡快用沙袋壓迫腋靜脈植入電極導線處，也可在術(shù)中電極固定后由助手持續(xù)壓迫腋靜脈植入電極處，術(shù)后繼續(xù)用沙袋壓迫止血。

本觀察結(jié)果提示，腋靜脈穿刺簡單易行，并發(fā)癥少，理論上有利于電極壽命的延長，有望成為新的穿刺途徑。但本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，還需進一步增加病例數(shù)延長隨訪時間以評價其安全性和有效性。

[1]王方正,張澍,華偉,等. 全國心臟起搏器臨床應用調(diào)查(2002至2005年)[J]. 中華心律失常學雜志, 2006,(6):475-8.

[2]張萍,何國祥. 植入式心臟起搏器電極的靜脈入路[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(3):266.

[3]Roelke M,O'Nunain SS,Osswald S, et al. Subclavian crush syndrome comlpicating cardioverter defibilator systems.PACE,1995,18(1):973-7.

[4]萬征,周金臺,黃燦亮,等. 穿刺胸廓外鎖骨下靜脈和腋靜脈安置永久性起搏器電極[J]. 中國介入心臟病學雜志,2000,8(3):139-40.

[5]王龍. 腋靜脈穿刺技術(shù)[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(3):271-2.