王艷飛，劉海波，趙文萍，尹博英，潘煥軍

行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是臨床診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其治療方法主要有藥物治療及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。目前經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入檢查及治療在臨床上得到了進(jìn)一步推廣[1]。親水涂層的超滑導(dǎo)絲因其頭端彎曲角度小、柔軟、通過性好，多數(shù)心臟介入中心都將其列為橈動(dòng)脈途徑的首選導(dǎo)絲；但也正由于上述特點(diǎn)，使其容易進(jìn)入動(dòng)脈小分支、內(nèi)乳動(dòng)脈造成出血，甚至引起動(dòng)脈夾層、縱膈血腫等并發(fā)癥[2]。而普通J型導(dǎo)絲因其頭端彎曲大，不易進(jìn)入分支血管，較少引起血管并發(fā)癥，但存在操作阻力較大的缺陷現(xiàn)將我院對(duì)兩種導(dǎo)絲的應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選取我院心內(nèi)科2011年1月～2011年4月住院患者120例，等比例分為親水超滑導(dǎo)絲組（超滑組，n=60）和普通J型導(dǎo)絲組（普通組，n=60），造影過程相同，使用5F共用造影導(dǎo)管或普通5FJL、JR系列導(dǎo)管。入選標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：有CAG的適應(yīng)癥，ALLEN實(shí)驗(yàn)陽性；排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克或嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫，嚴(yán)重肝腎功能受損等。其中超滑組男35例，女25例，年齡（40～69）歲，平均（52.5±4.8）歲。普通組男37例，女23例，年齡（42～70）歲，平均（54.31±6.12）歲。

1.2 器械與材料 ①5F共用造影導(dǎo)管[生產(chǎn)企業(yè)：日本泰爾茂株式會(huì)社，型號(hào)：RADIAL 5TIG110M，醫(yī)療器械注冊(cè)證：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009第3770881號(hào)]；②6F橈動(dòng)脈穿刺鞘[生產(chǎn)企業(yè)：美國ST.JUDE MEDICAL公司，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2008第3771236號(hào)]；③普通J型導(dǎo)絲[生產(chǎn)企業(yè)：美國MERIT MEDICAL公司，型號(hào)：IQ35F150J3，醫(yī)療器械注冊(cè)證：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2007第3771865號(hào)]；④親水涂層超滑導(dǎo)絲[生產(chǎn)企業(yè)：日本泰爾茂株式會(huì)社，型號(hào)：GA35153M，醫(yī)療器械注冊(cè)證：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第3771103號(hào)]。

1.3 PCI方法 入院后常規(guī)口服阿司匹林及硫酸氯吡格雷，術(shù)前常規(guī)訪視患者，簡要介紹CAG過程，進(jìn)行術(shù)前心理溝通。患者取平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒右側(cè)上肢，鋪無菌巾，固定我院兩名心內(nèi)科專業(yè)具有10年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，沖洗全部介入器材，用1%利多卡因局麻后，采用Seldinger穿刺法穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈成功后置6F動(dòng)脈鞘管，普通肝素2500U、硝酸甘油200ug 動(dòng)脈鞘管內(nèi)給藥。透視下送入不同導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈根部，術(shù)者同時(shí)詢問患者是否有不適、疼痛感覺，助手體會(huì)橈動(dòng)脈段、肱動(dòng)脈段、鎖骨下動(dòng)脈段、頭臂干、主動(dòng)脈根部手感，并告知記錄人員，記錄人員同時(shí)使用秒表記錄引入導(dǎo)絲至導(dǎo)絲到達(dá)主動(dòng)脈根部時(shí)間（包括透視下推送導(dǎo)絲時(shí)間），引入5F共用造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影或進(jìn)一步介入治療。介入檢查或治療結(jié)束后，使用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，觀察前臂及上臂有無皮下血腫、瘀斑、硬結(jié)等并發(fā)癥情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①患者感覺，包括無不適、輕度不適、不適但能耐受、明顯不適不能耐受；②操作手感，包括無阻力、輕度阻力、阻力大。③通過時(shí)間（s），指引入導(dǎo)絲至導(dǎo)絲到達(dá)主動(dòng)脈根部時(shí)間（包括透視下推送導(dǎo)絲時(shí)間）；④導(dǎo)絲失?。ɡ?，包括導(dǎo)絲未能到達(dá)主動(dòng)脈根部，或換用其它途徑；⑤并發(fā)癥（例），包括前臂及上臂皮下血腫、瘀斑、硬結(jié)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）采用兩組均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用普通J型導(dǎo)絲和親水涂層的超滑導(dǎo)絲患者均無明顯不適感，超滑組有5例（8.3%）出現(xiàn)輕度不適，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。普通組進(jìn)行操作時(shí)，有52例術(shù)者感到輕度阻力；超滑組4例（6.7%）術(shù)者感到輕度阻力。普通組導(dǎo)絲通過時(shí)間短于超滑組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超滑組導(dǎo)絲通過失敗0例，普通組導(dǎo)絲通過失敗2例（3.3%），均為橈動(dòng)脈迂曲阻力較大，換用親水涂層導(dǎo)絲通過。超滑組有4例（6.7%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為橈動(dòng)脈痙攣，2例為前壁張力性血腫；普通組有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為橈動(dòng)脈痙攣；兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩種方法觀察指標(biāo)比較（%）

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CAG檢查及PCI較經(jīng)股動(dòng)脈途徑具有創(chuàng)傷小，患者易于接受，局部血管并發(fā)癥少，術(shù)后患者即刻能夠下床活動(dòng)，住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。但橈動(dòng)脈途徑使用的親水涂層導(dǎo)絲容易進(jìn)入動(dòng)脈小分支、內(nèi)乳動(dòng)脈，造成出血、甚至導(dǎo)致動(dòng)脈夾層、縱膈血腫等并發(fā)癥。普通J型導(dǎo)絲通常應(yīng)用于股動(dòng)脈途徑，但其應(yīng)用于橈動(dòng)脈途徑時(shí)能夠在一定程度上避免上述并發(fā)癥。

本研究通過臨床比對(duì)研究發(fā)現(xiàn)，普通組和超滑組均無明顯不適感。Saito等[7]曾報(bào)告亞裔血統(tǒng)40.3%的女性和71.5%的男性橈動(dòng)脈內(nèi)徑大于2.33mm。6F橈動(dòng)脈穿刺鞘外套管長度為12cm，J型導(dǎo)絲探出橈動(dòng)脈穿刺鞘外套管后基本位于前臂近肘窩約8cm處，此處橈動(dòng)脈直徑增大，普通J型導(dǎo)絲頭端彎曲180度，寬度3mm，術(shù)者對(duì)普通J型導(dǎo)絲的操作手感大都明顯感到阻力，考慮與J形導(dǎo)絲無親水涂層和尖端彎度以及橈動(dòng)脈迂曲有關(guān)，由于J型導(dǎo)絲本身柔韌性差，術(shù)者在主動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)段走行時(shí)均感到阻力。但操作時(shí)間上普通組短于超滑組，可能與超滑導(dǎo)絲容易進(jìn)入動(dòng)脈血管分支，需反復(fù)調(diào)整有關(guān)。超滑組導(dǎo)絲全部到達(dá)主動(dòng)脈根部，普通組有2例在導(dǎo)絲出橈動(dòng)脈外套管后由于血管迂曲阻力較大，透視下J型導(dǎo)絲不能通過，換用親水涂層導(dǎo)絲通過，兩組均未遇到橈動(dòng)脈畸形病例。普通組患者出現(xiàn)并發(fā)癥2例，均為橈動(dòng)脈痙攣。超滑組4例并發(fā)癥，2例為橈動(dòng)脈痙攣，2例前壁張力性血腫為導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈小分支導(dǎo)致出血所致。

分析對(duì)比結(jié)果后認(rèn)為，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行CAG時(shí)可使用普通J型導(dǎo)絲來代替現(xiàn)在常規(guī)使用的親水涂層超滑導(dǎo)絲，患者無明顯不適感覺，其通過時(shí)間、并發(fā)癥均少于超滑導(dǎo)絲。建議初學(xué)者在全程X線透視下使用普通J型導(dǎo)絲，以減少血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。普通J型導(dǎo)絲的價(jià)格是親水涂層超滑導(dǎo)絲的三分之一，較超滑組可節(jié)約費(fèi)用，在減少患者血管并發(fā)癥的同時(shí)也降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，效價(jià)比較高。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)使用普通J型導(dǎo)絲簡便易行，其與超滑導(dǎo)絲的臨床效相當(dāng)，還可節(jié)省操作時(shí)間、減少并發(fā)癥、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，值得在臨床推廣。

[1]李學(xué)奇.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2004,12(8):117.

[2]戴軍,姚民,喬樹賓,等.經(jīng)右橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影3005例—操作失敗及并發(fā)癥原因分析[J].中國循環(huán)雜志,2006,19(3):175-7.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009).中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25.

[4]Louvard Y,Ludwig J,Lefevre T,et al.Transradial approach for coronaryangioplasty in the setting of acute myocardial infarction:a dual-center registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55(2):206-11.

[5]黨群,李永健,(韓)羅丞云.冠心病介入治療策略和病例分析[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:222-45.

[6]Nguyen T,Saito S,Grines C. Vascular Access[J].J Interv Cardiol,2002,15(2):163-6.

[7]Saito S,Miyake S,Hosokawa G,et al. Transradial coronary interventiong in Japanese patients[J].Catheter Cardiovasc Interv,1999,46(1):37-41.