岳 靜，于 丹，張秋雷，王澤平，隋成玉，劉鐵成

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130041）

鹽酸右美托咪啶用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者行腭帆成形術(shù)后蘇醒期拔管時的鎮(zhèn)靜效果研究

岳 靜，于 丹，張秋雷，王澤平，隋成玉，劉鐵成＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130041）

＊通訊作者

腭帆成型術(shù)（UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的方法之一，UPPP后疼痛較劇烈，極易造成患者的譫妄躁動和隨之產(chǎn)生的自主拔管、動靜脈穿刺導(dǎo)管脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。且一些OSAS患者不能在術(shù)后完成拔管，需要一定的鎮(zhèn)靜治療。鹽酸右美托咪啶（Dex）是選擇性2腎上腺受體激動劑，其表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和交感神經(jīng)阻滯作用而不出現(xiàn)呼吸抑制的特性外［1］，還具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物用量和抗寒戰(zhàn)等作用，有報道研究右美托咪定能較好地保持非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性［2］。本文就2010年1月至2011年1月吉林大學(xué)第二醫(yī)院50例行雙側(cè)扁桃體切除、UPPP的OSAS患者在術(shù)中及術(shù)后蘇醒期應(yīng)用鹽酸右美托咪啶，我們總結(jié)、分析了其對術(shù)后鎮(zhèn)靜效果和術(shù)后躁動的影響等臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年1月明確診斷重度OSAS并擇期行UPPP患者50例，重度OSAS患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸暫停低通氣指數(shù)＞40次／h，最低血氧程度＜0.65［3］。ASA 分級在Ⅰ－Ⅱ級，年齡35-55歲，體重70-110kg，所有患者肝腎功能無異常，無心血管疾病史及未使用血管活性藥物，無聽覺障礙或精神病史及藥物過敏史。術(shù)后不能立即拔管。50例患者隨機分為D組（實驗組）和A組（對照組）。

1.2 麻醉方法

所有入選病例均簽署麻醉知情同意書。術(shù)前訪視患者禁食水8小時以上，術(shù)前開放靜脈通路。常規(guī)心電（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)護。2組患者誘導(dǎo)均依照如下順序：咪達(dá)唑侖0.05mg／kg，芬太尼2.5g／kg，丙泊酚2mg／kg，順式阿曲庫銨0.15mg／kg。面罩純氧輔助通氣3 min，于可視喉鏡下行氣管插管術(shù)，并機械通氣。潮氣量8ml·kg－1，呼吸頻率12次／分，吸呼比為1∶2，維持PETCO2在30-35mmHg。術(shù)中以瑞芬太尼和丙泊酚維持。間斷推注肌松藥物（順式阿曲庫銨）。

手術(shù)開始后D組以右美托咪啶維持劑量0.2-0.7g·kg－1·h－1（n＝25）持續(xù)泵注；A組持續(xù)輸注等體積0.9%生理鹽水（n＝25）。術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（ICU）繼續(xù)以維持量泵入觀察藥物，同時A組泵注鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖）及鎮(zhèn)痛藥物（芬太尼）使Ramsay鎮(zhèn)靜評分在2到4之間。根據(jù)BIS評分調(diào)整藥物注射速度，并逐漸降低藥物注射速度直至停藥、拔管。拔管指征：吞咽、咽喉及咳嗽反射完全恢復(fù)；意識基本清醒；潮氣量達(dá)到8ml·kg－1，呼 吸 頻 率 在 12-20 次／分；TOF 肌 顫 恢 復(fù)75%；上呼吸道無血性分泌物（經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生評估），脫氧可維持血氧飽和度95%以上；為了防止嗆咳，拔管前經(jīng)口噴注2%利多卡因。拔管后繼續(xù)觀察直至轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）及術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 后0min（T3）、60min（T4）、120min（T5）、拔管時（T6）的心率（HR）、橈動脈套管針測定有創(chuàng)動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、指尖血氧飽和度（SpO2）及手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU補充鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay Sedation Score，RSS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者基礎(chǔ)特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。D 組手術(shù)時間（54.5±17.6 min），A組手術(shù)時間（52.4±14.3min），兩組無明顯差異。

2.2 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU補充用藥比較

D組患者ICU 停留時間（240±18.9min），A組患者ICU停留時間（589.7±82.7min）。D組患者在轉(zhuǎn)入ICU后，單純泵注右美托咪啶即可達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果，其鎮(zhèn)痛藥物用量也減少或維持在基礎(chǔ)水平（表2）。所有D組患者轉(zhuǎn)入ICU在平均178.3±32.9min后符合拔管指征并成功拔管。D組患者注射右美托咪啶的平均速度為0.58±0.11g·kg－1·h－1。在1h后藥物注射的平均速度減少28%，即0.42±0.18g·kg－1·h－1。在泵注右美托咪啶期間，患者在輕度刺激下可以自主睜眼而沒有出現(xiàn)躁動，其Ramsay評分在3-4之間。當(dāng)右美托咪啶的平均泵注速度降至0.32±0.08g·kg－1·h－1時可完成拔管。2組患者均無再次插管。

2.3 兩組患者血流動力學(xué)的比較

D組患者在各時間段均表現(xiàn)出平穩(wěn)的血流動力學(xué)，沒有出現(xiàn)明顯的血壓或心率波動，尤其在拔管時D組患者血壓及心率沒有明顯升高，明顯降低心腦血管不良事件發(fā)生的可能性。

表1 一般資料

表2 術(shù)中及術(shù)后資料

3 討論

UPPP是目前廣泛應(yīng)用于臨床治療OSAS的方法，但是UPPP操作在口咽部，疼痛較劇烈，術(shù)后躁動和譫妄的發(fā)生率較高，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物需求量增加，而OSAS患者對阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用十分敏感。UPPP如出現(xiàn)止血不充分常有滲出的血液流入呼吸道；UPPP患者術(shù)后常合并呼吸道水腫，OSAS患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率約為正常人群的8倍［4］。這些都增加了一期拔管患者的重新插管率。

表3 各時間血流動力學(xué)資料

右美托咪啶是高效、高選擇性的2腎上腺素受體激動劑［5］。臨床試用結(jié)果表明，右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有協(xié)同作用，同時能抑制交感神經(jīng)、預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等作用。右美托咪啶還可以促進兒茶酚胺血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，有效減輕氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及拔管早期血流動力學(xué)應(yīng)答。本組實驗結(jié)果表明，實驗組與對照組相比，術(shù)后躁動和譫妄的發(fā)生率、補充鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的使用劑量及拔管時間均明顯減少或降低，其主要機制可能在于，右美托咪啶能協(xié)同阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜作用，減少二者的用量，直接降低了對呼吸的抑制作用，縮短了脫機時間。而且有文獻(xiàn)表明應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可增加躁動、譫妄的風(fēng)險［6］，減少二者的用量也可降低躁動和譫妄的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪啶作為一種具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的α2腎上腺素受體激動劑，能明顯減少UPPP患者阿片類藥物和苯二氮卓類藥物的用量，縮短拔管時間，進而縮短在ICU停留時間。

［1］Mark S Siobal RRT，Richard H Kallet MSc RRT FAARC.Valerie A Kivett，et al.Use of Dexmedetomidine to Facilitate Extubation in Surgical Intensive-Care-Unit Patients Who failed previous weaning attempts following prolonged mechanical ventilation-apilot study［J］.Respiratory Care 2006，51（5）：492.

［2］劉國梁，路 暢，張 奇，等.鹽酸右美托咪啶在非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)中的臨床研究［J］.中國實驗診斷學(xué)，2010，15（12）：2099.

［3］Lopez-Jimenez F，Sert Kuniyoshi FH，Gami A，et al.Obstructive sleep apnea：implications for cardiac and vascular disease［J］.Chest，2008，133（3）：793.

［4］鄧 莉，方 琰，薛張綱.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)前評估方法的研究進展［J］.國際呼吸雜志，2010，30（5）：303.

［5］Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM.Alpha-2and imidazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role［J］.Anesthesia，1999，54（2）：146.

［6］Ruokonen E，Parviainen I，Jakob SM，Nunes S，Kaukonen M，Shepherd ST，et al.Dexmedetomine vs.propofol／ midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation［J］.Intensive Care Med 2009.35：282.

1007－4287（2012）10－1891－03

2011－09－19）