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        內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)中腦脊液漏的處理

        2012-08-17 08:58:48張庭榮
        中國醫(yī)藥科學(xué) 2012年1期
        關(guān)鍵詞:鞍底硬膜明膠

        何 碧 潘 琦 羅 坤 李 飛 周 凱 張庭榮▲

        1.武警新疆總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科,新疆烏魯木齊 830091;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,新疆烏魯木齊 830000

        在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的今天,微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用更加廣泛,垂體腺瘤多采用經(jīng)蝶竇入路進(jìn)行手術(shù)切除,而經(jīng)蝶竇入路手術(shù)中最常見的手術(shù)并發(fā)癥是腦脊液鼻漏。但對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏處理報(bào)道的文獻(xiàn)較少,報(bào)道的多是對(duì)術(shù)后或其他原因出現(xiàn)腦脊液漏的后期處理,本研究2007年7月~2009年6月對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科與武警新疆總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科在內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇239例垂體腺瘤手術(shù)過程中出現(xiàn)腦脊液漏的36例患者進(jìn)行了回顧性總結(jié),分析內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏原因,與腫瘤大小、位置和性質(zhì)的關(guān)系,并對(duì)腦脊液漏常采用的修補(bǔ)材料及修補(bǔ)方法做一復(fù)習(xí),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        239例垂體腺瘤,經(jīng)蝶竇手術(shù)過程中發(fā)生腦脊液漏的36例,其中男16例、女20例,平均年齡(56.2±7.6)歲;閉經(jīng)泌乳綜合征19例,庫欣病6例,肢端肥大癥9例,無功能腺瘤2例。病程5 d~19年,平均(3.4±2.6)年。本組病例結(jié)果全部經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

        1.2 手術(shù)方法

        本組患者均采用德國蛇牌0°和30°鼻內(nèi)窺鏡接影像系統(tǒng),經(jīng)單鼻孔蝶竇入路在屏幕直視下完成操作。全麻氣管插管后,患者取頭部后仰約15°仰臥位,用碘氟灌注雙側(cè)鼻腔,3~5 min后吸除鼻腔內(nèi)碘氟,鼻腔內(nèi)填塞1∶10 000腎上腺素生理鹽水腦棉片收縮鼻腔黏膜,既可擴(kuò)大鼻腔的顯露空間,還可起到止血目的。在內(nèi)窺鏡下由單鼻孔入路,找到蝶竇開口,認(rèn)清解剖標(biāo)志,沿鼻中隔與蝶竇前壁交匯處切開黏膜約2 cm,翻向總鼻道,顯露蝶竇前壁與骨性鼻中隔,用磨鉆磨開兩者結(jié)合處,向?qū)?cè)鼻腔推骨性鼻中隔,磨除蝶竇前壁,切除蝶竇黏膜,顯露鞍底,磨開鞍底骨質(zhì),暴露鞍底硬膜,電灼鞍底硬腦膜后,用尖刀“十”字型切開鞍底硬腦膜,將硬膜推向周邊,用取瘤鉗取一定量腫瘤以備病檢后,再用刮匙、吸引器對(duì)腫瘤進(jìn)行切除,術(shù)中盡量避免采用電灼,主要用明膠海綿止血。腫瘤切除滿意后,對(duì)本組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏者,明確漏口位置,均采取大腿外側(cè)肌肉、部分脂肪搗碎,摻入少量明膠海綿對(duì)瘤腔進(jìn)行填塞,外再貼敷人工硬腦膜補(bǔ)片,要求人工硬腦膜補(bǔ)片要稍大于鞍底硬膜缺損,并置于硬膜內(nèi)面,補(bǔ)片禁止打折,復(fù)位鞍底硬膜,仔細(xì)檢查確保硬膜與周邊骨緣貼附緊密,硬膜外用醫(yī)用膠和蛋白膠修復(fù)鞍底,防止醫(yī)用膠流入,而起不到防止腦脊液漏的發(fā)生。為保持鼻道通暢,提高患者術(shù)后舒適度,復(fù)位鼻腔內(nèi)黏膜后,鼻腔中不填塞任何止血材料。術(shù)后采取頭高腳低位,頭部抬高30°,絕對(duì)臥床5~7 d;避免用力咳嗽、憋氣和用力大便,保持大便通暢。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        多組間率的比較經(jīng)R×C表的x2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法后用x2分割進(jìn)行多組間率的兩兩比較,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的36例患者經(jīng)修補(bǔ)后仍有3例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏,均采用腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管引流,根據(jù)患者情況在7~14 d后拔除,腦脊液鼻漏消失。36例均得到隨訪,隨訪時(shí)間7~24個(gè)月,平均(13±5)個(gè)月,無一例再發(fā)腦脊液鼻漏。239例垂體腺瘤術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率較高的為ACTH腺瘤和直徑≥3 cm腺瘤。見表1、2?;颊咝g(shù)后的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均得到不同程度改善,癥狀改善指標(biāo)與同期手術(shù)術(shù)中未出現(xiàn)腦脊液漏的患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表1 239例垂體腺瘤術(shù)中腦脊液漏發(fā)生情況

        表2 36例術(shù)中腦脊液漏發(fā)生與腫瘤大小關(guān)系

        3 討論

        3.1 經(jīng)蝶竇入路術(shù)中腦脊液漏產(chǎn)生的原因

        (1)腫瘤大小和部位,當(dāng)鞍內(nèi)腫瘤逐漸生長,向前下破壞鞍底硬膜及骨質(zhì)后,造成鞍底硬膜和骨質(zhì)破壞,向鞍上發(fā)展,鞍膈受到牽拉逐漸擴(kuò)大變薄,用取瘤鉗、刮匙對(duì)腫瘤進(jìn)行切除時(shí),容易損傷鞍,膈撕破其上的蛛網(wǎng)膜,引起腦脊液漏;一些較大腫瘤因局部空間限制需分塊切除,在對(duì)腫瘤逐塊切除時(shí),鞍膈下降的速度和程度會(huì)出現(xiàn)不均勻,導(dǎo)致部分鞍膈下降較快,造成局部鞍膈過度牽拉出現(xiàn)菲薄,在進(jìn)一步切除鞍上腫瘤時(shí)會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂引起腦脊液漏。(2)腫瘤的性質(zhì):同期16例垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤術(shù)中有6例出現(xiàn)了腦脊液漏,術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率為37.5%,比同期其他垂體腺瘤術(shù)中發(fā)生腦脊液漏高,考慮是垂體ACTH腺瘤具有一定的侵襲性,腫瘤向上破壞鞍膈及蛛網(wǎng)膜,腫瘤與鞍膈和蛛網(wǎng)膜之間沒有明確界限,在切除腫瘤時(shí)需要切除部分瘤周受侵襲的組織而造成腦脊液漏;(3)術(shù)者經(jīng)驗(yàn):這一點(diǎn)也是術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的重要原因,并得到廣大術(shù)者的一致認(rèn)可,對(duì)術(shù)者的要求很高,需要有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn),由于經(jīng)驗(yàn)欠缺,對(duì)鞍底解剖知識(shí)缺乏,對(duì)鞍前壁骨質(zhì)咬除、磨除過多,或切開鞍前壁硬膜的切口過高,均容易破壞鞍前壁與鞍結(jié)節(jié)反摺處的蛛網(wǎng)膜,引起腦脊液漏;在用吸引器吸除腫瘤的過程中,因吸力和手法掌握不當(dāng),也容易吸破蛛網(wǎng)膜造成腦脊液漏;因鼻內(nèi)鏡視野有限,在用刮匙刮除視野外腫瘤組織時(shí),手感較差,也容易損傷鞍膈處蛛網(wǎng)膜造成腦脊液漏。Zada等[1]報(bào)道經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率為15%~30%,而術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為1%~6%。與本組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的36例占同期239例內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)的15.1%,術(shù)后出現(xiàn)3例腦脊液漏,發(fā)生率為1.3%相一致。

        3.2 腦脊液漏常用修復(fù)材料

        (1)帶蒂材料:包括鼻中隔瓣、鼻甲瓣等,都是漏口周圍的帶蒂瓣,因鼻腔狹小,在內(nèi)鏡下取帶蒂皮瓣操作較困難、又受局部取材限制,且因帶蒂瓣受帶蒂部牽拉容易皺縮而起不到修補(bǔ)效果,手術(shù)時(shí)間又長,腦脊液復(fù)發(fā)率較高,現(xiàn)較少使用;(2)自體游離組織:游離材料取材比較方便,可多個(gè)部位進(jìn)行取材,取材比較廣泛,臨床應(yīng)用較多,包括游離顳肌筋膜、大腿闊筋膜、腹直肌筋膜;肌肉、脂肪,包括顳肌、大腿肌肉、腹部脂肪等,現(xiàn)在多采用大腿外側(cè)肌肉和脂肪;游離下、中鼻甲黏膜、鼻中隔黏膜,骨質(zhì)多采用游離的鼻中隔骨板,下、中鼻甲骨板,篩竇骨板,乳突部骨皮質(zhì)[2]等。雖然用量較少,局部切口較小,但仍對(duì)局部造成一定的創(chuàng)傷;(3)人工材料:包括生物膠(如纖維組織膠、纖維蛋白膠和耳腦膠等)、明膠海綿、人工硬腦膜、輕基磷灰石骨水泥、鈦片、硅膠板等。(4)鼻腔內(nèi)填塞材料:包括氧化纖維素、明膠海綿、碘仿紗條、抗生素紗條、膨脹海綿等材料,起到支撐鞍底,修復(fù)及壓迫作用,本組為了提高患者術(shù)后舒適度,鼻腔內(nèi)未用填塞材料。Seiler等[3]對(duì)376例經(jīng)蝶竇手術(shù)患者術(shù)后均采用可吸收的硬腦膜補(bǔ)片、明膠海綿和生物膠對(duì)鞍底缺損處進(jìn)行修補(bǔ),術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏,顯示硬腦膜補(bǔ)片可在術(shù)后2 ~ 3個(gè)月吸收,被膠原纖維組織所替代。筆者認(rèn)為由于吸收較快,能夠部分替代自體脂肪和肌肉,減少了另取組織而造成的局部創(chuàng)傷,對(duì)于預(yù)防腦脊液漏有良好作用,并且對(duì)術(shù)后行MRI檢查不影響。Costantino等[4]認(rèn)為顱內(nèi)高壓患者不適用于羥基磷灰石骨水泥進(jìn)行腦脊液的修補(bǔ),因其有一定的凝固時(shí)間,在其未凝固以前有被腦脊液沖開而脫落的可能,起不到對(duì)腦脊液漏的修補(bǔ)作用。

        3.3 腦脊液漏的處理方法

        目前對(duì)腦脊液漏的處理方法尚未統(tǒng)一,多采用肌肉-筋膜-肌肉的“三明治”法;又有許多學(xué)者對(duì)修補(bǔ)方法進(jìn)行了積極的探索,張振興等[5]對(duì)10例經(jīng)蝶竇手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏患者蝶鞍內(nèi)用自體脂肪組織填充,鞍膈和鞍底硬腦膜缺損采用氧化纖維素片、人纖維蛋白明膠和生物膠修補(bǔ),術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏;Benveniste等[6]在發(fā)生腦脊液漏時(shí)未采用人工材料,取自體脂肪組織搗碎后填充蝶鞍和蝶竇,取自體骨片修補(bǔ)鞍底骨缺損來重建骨性鞍底,對(duì)修補(bǔ)腦脊液漏取得了良好效果;Tabaee等[7]在127例鞍區(qū)腫瘤經(jīng)蝶手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏時(shí),則取少量腹部脂肪對(duì)瘤腔進(jìn)行填塞,采用組織粘合膠重建骨性鞍底,取得滿意效果;Kelly等[8]對(duì)62例經(jīng)蝶竇手術(shù)中出現(xiàn)了術(shù)中腦脊液漏的20例患者,采用了明確漏口位置,根據(jù)漏口大小在漏口處填塞少量明膠海綿,為支撐明膠海綿,防止被腦脊液沖開,又達(dá)到重建骨性鞍底,采用與鞍底缺損大小形狀相一致的鈦板置于鞍底骨缺損內(nèi),在其下面再貼附明膠海綿,未取自體組織。術(shù)后對(duì)患者行1~18個(gè)月隨訪,均未出現(xiàn)腦脊液鼻漏;Lorenz等[9]采用人工硬膜-骨板-人工硬膜三層修復(fù)材料放置在缺損硬腦膜邊緣和顱骨骨板之間,此種嵌塞的方法也效果良好;Wormald等[10]的“浴塞”(bath-plug)式脂肪塊填塞法,取自體脂肪塊,要求脂肪塊為一整體,不能搗碎,便于縫線,且稍大于缺損,將其塞入缺損內(nèi),然后用縫在脂肪塊上的絲線拉向鼻腔,與缺損骨質(zhì)緊密嵌合在一起,也可有效防止術(shù)后腦脊液漏發(fā)生;劉海生等[11]先將搗碎肌肉填人漏口并嵌頓于此,再將筋膜鋪于肌肉表面,筋膜外用第2層肌肉承托,筋膜和肌肉外面注射生物膠,碘仿沙條填塞,效果良好。

        廣大學(xué)者對(duì)腦脊液漏的修補(bǔ)進(jìn)行了積極探索,取得了較好的效果。本組使用大腿外側(cè)肌肉、部分脂肪搗碎,摻入少量明膠海綿對(duì)瘤腔進(jìn)行填塞,外貼敷人工硬腦膜補(bǔ)片,再以福愛樂醫(yī)用膠、生物蛋白膠修復(fù)鞍底,也取得了良好效果,另外福愛樂醫(yī)用膠固化時(shí)間很短,固化后強(qiáng)度較高,能替代骨片或鈦板對(duì)鞍底起到早期支撐作用,既節(jié)省時(shí)間,如省去鈦板又減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼻腔內(nèi)對(duì)黏膜復(fù)位后,因生物膠作用,鼻腔內(nèi)不需放置填塞物,保持鼻道通暢,既提高了患者術(shù)后舒適度,同時(shí)又有利于鼻腔分泌物排出,減少感染機(jī)會(huì)。

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