王 雨，王愛民 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科，重慶 400042)

臨床見習是醫(yī)學教育中的一個關鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉變的必經過程。與課堂教學相比，臨床見習教學在教學環(huán)境、教學重點和教學方法上都有很大的不同。骨折的臨床帶教要求實踐性強，其概念抽象、專業(yè)性強、?？茩z查復雜，學生常常不知所措。我們通過近幾年的臨床見習帶教，摸索出了一些行之有效的教學方法，現總結如下。

1 借助標準化病人的模式靈活采集病史

骨外科學涉及全身的骨、關節(jié)、韌帶，專業(yè)性強，與其他外科學、內科學相通之處少，因此學生初到骨科臨床見習，常感到困難。如果將學生直接領入病房，在真實的病人面前采集病史，往往難以把握骨折類疾病的問診要領。國外醫(yī)學教育家較為推崇開展標準化病人的培訓，并將其應用于醫(yī)生臨床綜合能力的考核［1］。我們將這一理念引入骨折的見習教學中，在學生面對真實的骨折病人前，由教師來模擬標準化病人培訓學生采集病史。這樣既方便了教師在培訓時，有意引導學生注重骨折病人的問診特點、要點，還可安排典型或非典型癥狀及其他臨床上可能遇到的各種場景，幫助學生培養(yǎng)診斷、鑒別診斷的臨床思維及臨場應變能力。模擬問診結束后，教師還可以及時準確地指出學生的錯誤，并加以分析。之后再將學生領入病房，在真實的病人面前采集病史，可大大提高見習效果。

2 明確局部解剖學知識在骨折見習帶教中的作用

骨折類疾病對低年資住院醫(yī)生而言，可謂“診斷容易，處理難”，其內容是既形象，又抽象。因此，骨折的臨床見習對醫(yī)學生而言，更是如此。所謂形象，是大多數骨折脫位均可通過病史采集、體格檢查以及常規(guī)影像學檢查可形象地觀察到病變，并做出初步診斷。所謂抽象，是由于骨折本身涉及的內容面廣，在解剖上包括脊柱、四肢、骨盆以及周圍神經損傷等，各種骨折的處理與運動系統(tǒng)復雜的解剖結構及力學知識密切相關［2］。這在臨床診治上，就要求臨床醫(yī)生不但要掌握骨折的基礎知識，更要充分理解、并靈活運用周鄰的解剖關系及力學知識，以豐富的形象思維來理解病理變化?；诖耍诠钦鄣呐R床見習帶教時，教師自身不但要重視解剖知識的講解，更應將骨折診治與解剖學知識之間這一密切關系有機整合到整個課程中，真正授人以漁，使學生充分理解并形成整體認識［3］。這既是骨折臨床帶教成功的關鍵，也是帶教難點。

3 將局部解剖學、力學知識有機融入骨折見習中

我們要求學生課前復習相關解剖學知識，教師自身也在見習教學前準備與骨折病例相關的解剖學方面內容，注意借助解剖圖解及肢體運動盡量將內容形象化、簡單化，尤其應根據骨折的特點突出解剖的重點內容［4］。力爭深入淺出地于課前強化局部解剖學知識。在采集病史時，教師應將局部解剖學、力學知識有機地融入其中。應向學生強調，不僅要詢問患者受傷部位、疼痛性質以及畸形、活動障礙等情況，還需要關注患者受傷時身體姿勢、暴力作用方向、速度、性質等。重視受傷機理分析，有助于加深對傷患的認識并采取合理的處理方式。

閱讀放射線片是每個骨科醫(yī)生必備的基本技能。我們在閱片時，要仔細引導學生觀察骨折部位、骨折線的形狀、骨折塊移位的情況，分析周邊可能的解剖關系以及在手術臺上可能遇到的力學問題等，唯有如此才能將骨折的診治真正了然于胸。見習時，我們同樣注重引導學生見習骨折術后的這類病人。不僅要做好術前術中處理，還應關注骨折病人術后的處理，并對其康復及功能鍛煉給出合理建議，以最大限度恢復其肢體功能。在見習中，我們以病例為中心，結合解剖學、力學知識，向學生講解術后患者如何擺放患側肢體，如何根據骨折治療和固定的方法，選擇合適的鍛煉方式和強度。盡量避免發(fā)生不利于骨折愈合的活動，如與原始移位一致的活動，能引起骨端間剪力、成角及扭轉應力的活動等。

［1］ Griffith CH 3rd，Wilson JF，Langer S，et al.House staff nonverbal communication skills and standardized patient satisfaction［J］.J Gen Intern Med，2003，18(3):170－174.

［2］ 任小寶，郭國寧，王 偉，等.局部解剖學知識在創(chuàng)傷外科手術培訓中的應用［J］.局解手術學雜志，2012，21(1):89－90.

［3］ 謝 肇，趙永亮，顏 偉，等.骨科臨床教學改革的探討［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，18(3):427－429.

［4］ 陳 尚，劉曉梅，林乃祥，等.康復專業(yè)解剖學運動系統(tǒng)實驗改革探討［J］.局解手術學雜志，2012，21(1):101－102.