張笑春，王 健，周代全，季 冰，陳 霖，程 琳，胡珊珊，李曉明 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶 400038)

腹部CT是應(yīng)用CT掃描患者實(shí)現(xiàn)腹部組織器官成像的一種常用的影像技術(shù)?？焖?、準(zhǔn)確、完整地識(shí)別腹部疾病的CT征象，進(jìn)而做出正確診斷、最終以書(shū)面報(bào)告的形式體現(xiàn)，這是腹部CT診斷醫(yī)生的基本工作，也是腹部CT影像教學(xué)的難點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生或低年資醫(yī)生更困難。腹部組織臟器多、生理機(jī)能各樣、病理表現(xiàn)多變、疾病譜廣、病變復(fù)雜，CT征象也多種多樣，診斷和鑒別診斷相當(dāng)困難。腹部CT教學(xué)中，如何寫好腹部CT報(bào)告就成為一個(gè)教學(xué)中難點(diǎn)。筆者總結(jié)自己多年影像醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及影像老師帶教經(jīng)歷，現(xiàn)將腹部CT診斷報(bào)告書(shū)寫的教學(xué)體會(huì)報(bào)告如下。

1 腹部CT診斷教學(xué)的前提與基礎(chǔ)

在腹部CT診斷教學(xué)中，因腹部組織器官多且功能復(fù)雜，解剖名詞多，課程枯燥，學(xué)員在校學(xué)習(xí)期間如果對(duì)解剖方面的知識(shí)掌握得不全面，最終影響CT診斷教學(xué)效果。因此，在腹部CT診斷教學(xué)中要重新強(qiáng)化這方面知識(shí)、夯實(shí)基礎(chǔ)。我們的具體措施是:首先，要掌握腹部正常臟器解剖、生理和正常組織器官的CT表現(xiàn)，這樣才能識(shí)別異常。其次，熟知各種腹部組織器官的各種疾病臨床表現(xiàn)、病理改變所對(duì)應(yīng)的CT表現(xiàn)。具體的講就是:觀察腹部臟器實(shí)質(zhì)器官(肝臟、胰腺、脾臟、雙腎、雙腎上腺、子宮、附件、精囊和前列腺)的大小、形態(tài)、密度等CT征象。觀察腹部空腔臟器(膽囊、胰膽管、膀胱、輸尿管、胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸)走行、大小、形態(tài)、腔壁和腔內(nèi)情況及密度改變。觀察附屬結(jié)構(gòu)(腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜、臟器周圍間隙、腹膜后、腹主動(dòng)脈及各臟器分子、下腔靜脈及各臟器屬支、腸系膜上靜脈、門靜脈及其屬支)形態(tài)、密度改變。還要明確腹部組織器官的生理功能，比如肝臟分泌膽汁、膽管輸送膽汁、膽囊貯存膽汁，膽汁最終進(jìn)入十二指腸后參與食物消化;消化系統(tǒng)承擔(dān)消化任務(wù)和生殖系統(tǒng)隨年齡改變生理機(jī)能不同等。對(duì)于學(xué)員而言只有把握住這一前提和基礎(chǔ)，才能在CT診斷教學(xué)中學(xué)會(huì)如何解讀腹部疾病征象。

2 腹部CT報(bào)告書(shū)寫原則

腹部CT報(bào)告的對(duì)象是患者，媒介是圖像，而醫(yī)學(xué)生或低年資醫(yī)生學(xué)員往往是看圖說(shuō)話，忽視了圖像主人的生物學(xué)屬性，這一點(diǎn)影響了學(xué)習(xí)效果。在教學(xué)實(shí)踐中我們灌輸給學(xué)員以下原則:患者是人、活人、患病的活人、隨著時(shí)間發(fā)展變化的患病的活人。具體而言:①立體多向思維，患者是一個(gè)罹患疾病的活生物體，其疾病情況會(huì)受各種環(huán)境條件(性別、年齡、自然環(huán)境、人際環(huán)境、突發(fā)事件、精神和情緒等)影響、各種條件下CT表現(xiàn)也會(huì)不一樣;②臨床、解剖、生理、病理和CT影像多維結(jié)合，幾者不是孤立存在的，而是互相依存、是表象與本質(zhì)的關(guān)系［1］。比如某一患者的臨床表現(xiàn)皮膚黝黑、食欲差、嘔血、淺表皮膚蜘蛛痣、浮腫等，其肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和生理機(jī)能必定有相應(yīng)異常改變，而其病理切片必定有肝硬化和結(jié)節(jié)狀增生的表現(xiàn)，CT影像也必然顯示出相應(yīng)的肝臟、脾臟、血管及腹水等征象［2］。③發(fā)展地看問(wèn)題、寫“活”報(bào)告?；颊呤腔钪挠袡C(jī)生物體、疾病也在發(fā)展變化，同一疾病的不同階段CT表現(xiàn)不同。因此我們要寫活報(bào)告。這樣學(xué)員的視野就開(kāi)闊的多，使得其腹部CT報(bào)告達(dá)到個(gè)體化水平。

3 腹部CT報(bào)告書(shū)寫具體要求

在教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)員書(shū)寫的CT報(bào)告經(jīng)常是主次不分、條理不清，使得看他報(bào)告的醫(yī)生一頭霧水，不知所云。針對(duì)以上問(wèn)題，我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中提出了以下具體要求:①條理清楚、突出主要矛盾，對(duì)于本次就醫(yī)的主要矛盾(急腹癥、急性腹主動(dòng)脈綜合癥、惡性腫瘤或唯一的病變)要優(yōu)先描述，放到最醒目的位置提醒臨床注意，一味的按照模板上的順序描述是不可取的［1］;②以疾病為中心、先描述主要病變、后描述繼發(fā)改變、再描述轉(zhuǎn)移性改變，比如原發(fā)性肝癌描述順序如下:原發(fā)腫瘤(形態(tài)、大小、邊界、密度、強(qiáng)化特征)、合并瘤栓情況和轉(zhuǎn)移瘤情況［3］;③全面、細(xì)致、勿忘基礎(chǔ)疾病，比如原發(fā)性肝癌經(jīng)常發(fā)生在乙肝及肝硬化的基礎(chǔ)上，因此要詳細(xì)描述肝硬化、門脈高壓、脾大和腹水的CT征象;④簡(jiǎn)單概述正常結(jié)構(gòu)、做到繁簡(jiǎn)適當(dāng);⑤描述與診斷結(jié)論順序一致，診斷結(jié)論要全面、簡(jiǎn)潔、且具有概括性，比如原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腹腔和腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、下腔靜脈及其分支和門靜脈及其分支廣泛瘤栓形成，肝硬化、門脈高壓、脾大、腹水［4］;⑥滿足臨床治療需求，提供有參考價(jià)值信息(術(shù)前評(píng)估、量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前術(shù)后對(duì)比，細(xì)化疾病分型);⑦正確運(yùn)用模板(提醒作用，不可完全拷貝);⑧實(shí)事求是(不能確定診斷者，提出問(wèn)題即可，不要害怕丟面子)準(zhǔn)確定位、逐步分析定性。學(xué)員按照以上八條做，就可完成一份合格的腹部CT報(bào)告了。影像技術(shù)的快速發(fā)展使腹部疾病對(duì)CT的依賴性越來(lái)越大，而腹部CT診斷報(bào)告書(shū)寫正確是腹部CT診斷醫(yī)生的基本工作，學(xué)員只有把握上述前提和基礎(chǔ)、堅(jiān)持原則、按照具體要求去做，學(xué)習(xí)的效率才能提高，在臨床實(shí)踐中才會(huì)寫出合格的腹部CT報(bào)告的。

［1］ 白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:403－619.

［2］ 劉曉東，龔建平，朱江濤，等.成人腹部CT圖像質(zhì)量與體型參數(shù)相關(guān)性的探討［J］.中國(guó) CT 和 MRI雜志，2012，10(1):71－73.

［3］ 楊曉斌，劉 婷，馬贊紅，等.CT對(duì)胃腸道穿孔的診斷價(jià)值［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(6):390.

［4］ 李建軍，胡道予，湯 浩，等.肝細(xì)胞肝癌CT動(dòng)脈期強(qiáng)化特點(diǎn)與腫瘤病理分化關(guān)系的研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(1)61 －64.