宋 毅，鐘前進 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

臨床路徑(clinical pathway，CP)是目前一種高效的科學(xué)醫(yī)療新模式，能夠有效地改善醫(yī)療品質(zhì)及促進醫(yī)療體系間人員的協(xié)作，從而幫助臨床醫(yī)師在病人診斷、治療方面建立正確的臨床思維［1-2］。臨床路徑反映的并不是一套絕對標(biāo)準(zhǔn)的診療方式，而是一個可供絕大部份病人接受的診療方式，在現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理等許多方面已被廣泛應(yīng)用。心血管外科是一門專科性很強的臨床學(xué)科，為了提高心血管外科臨床教學(xué)的質(zhì)量，我科臨床教學(xué)組以心血管外科實習(xí)大綱為原則，結(jié)合本專科特點，將臨床路徑融合到心血管外科臨床教學(xué)中，建立了一個更好的可供學(xué)生消化和吸收理論知識、熟悉外科操作的平臺，取得了滿意的教學(xué)效果。現(xiàn)將我科臨床路徑應(yīng)用于心血管外科教學(xué)的情況報告如下。

1 臨床路徑應(yīng)用于心血管外科教學(xué)的特點

臨床路徑是對某種診斷明確的單一病種建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化的診療程序，是一個臨床單一病種的治療綜合模式。臨床路徑是一種以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和疾病診治指南為基礎(chǔ)，以指導(dǎo)、促進診療和疾病管理為目的新的臨床方法［2-3］。相對于目前的醫(yī)學(xué)指南，臨床路徑的模式、內(nèi)容更加簡潔、易懂，針對特定疾病的單一診療流程，更易于臨床學(xué)生對于特定疾病產(chǎn)生規(guī)范化的認(rèn)識及對疾病的病情特點、診斷、治療進行系統(tǒng)化的掌握，提高其運用基礎(chǔ)知識解決臨床問題的能力。臨床路徑對于患者的入徑、診療過程、變異出徑有著嚴(yán)格的要求和系統(tǒng)化的流程，在臨床教學(xué)中了起到積極的嚴(yán)格、規(guī)范的作用，讓臨床學(xué)生對于疾病的診療達到模塊化的學(xué)習(xí)，立體化的認(rèn)知。心血管外科學(xué)是一門操作學(xué)科，基于心臟及大血管局部解剖的特性，對于學(xué)生局部解剖與外科操作技術(shù)有著較其他外科更為嚴(yán)格的要求［3］，而臨床路徑的實施，可以有效督促學(xué)生在路徑實施的橫向時間軸上，分門別類的，具體的、有計劃按部就班的學(xué)習(xí)，逐步了解心臟局部解剖的特點，逐步練習(xí)各項心血管外科基本操作，有效提高臨床教學(xué)的水平。

2 臨床路徑于心血管外科教學(xué)的應(yīng)用

教學(xué)對象為本校進入臨床實習(xí)階段的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生。臨床路徑帶教小組需充分學(xué)習(xí)實習(xí)大綱的內(nèi)容及要求，并結(jié)合心血管外科專科特點提出臨床帶教方案。教學(xué)組長需根據(jù)各病種臨床路徑實施的橫向時間軸，制定出各病種各個時間點需要了解的?？凭植拷馄手R以及手術(shù)操作技術(shù)，并提出針對性的教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)安排。教學(xué)組以此兩方面的內(nèi)容為基礎(chǔ)，以實習(xí)大綱為原則，臨床路徑為指導(dǎo)，結(jié)合心血管外科特點制定教學(xué)的初步框架［4］。臨床教員帶教時需根據(jù)臨床路徑對疾病的診療流程，首先讓學(xué)生對于單一疾病的診斷與治療進行初步掌握，然后以診療流程時間為橫軸，帶教知識點為縱軸實施逐點帶教:基礎(chǔ)知識點要根據(jù)路徑表單上各個要求逐點講解，逐個知識點進行攻破;局部解剖知識要按照各種手術(shù)路徑，分別講解，要求由淺入深、由易到難，逐步建立一個立體的解剖圖像;外科操作的練習(xí)需按照臨床路徑中的疾病的診療、手術(shù)的操作流程進行分解練習(xí)，并逐步整合。結(jié)合臨床路徑的特點，組織學(xué)生學(xué)習(xí)并完成經(jīng)管病人臨床路徑表單的填寫，考核學(xué)生對疾病本身及診療流程的認(rèn)識。通過臨床路徑在心血管外科臨床教學(xué)的使用，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解能力、局部解剖的掌握程度，外科專科操作熟練程度均有顯著提高。

3 臨床路徑應(yīng)用于心血管外科教學(xué)應(yīng)注意的問題

臨床路徑應(yīng)用于心血管外科教學(xué)時應(yīng)注意的問題:①臨床路徑的使用與認(rèn)識是建立在基礎(chǔ)知識上的，因此學(xué)生實習(xí)前的基礎(chǔ)知識尤為重要，在實施之前一定要有扎實的理論功底。②學(xué)生的臨床思維是不完整的，對病例的信息不能進行系統(tǒng)性的分析，所以在使用臨床路徑進行外科教學(xué)時，應(yīng)做到幫助學(xué)生了解臨床路徑診治流程及路徑表單各項流程對于疾病的診斷的意義，并幫助學(xué)生分析病情，建立立體化的局部解剖，手把手指導(dǎo)學(xué)生外科操作技術(shù)，通過臨床路徑對疾病形成規(guī)范化的認(rèn)識，對疾病的病情特點、診斷，治療進行系統(tǒng)化的掌握［5］。③病例選擇、問題設(shè)計和系統(tǒng)總結(jié)是普通教學(xué)的難點，一般病例往往覆蓋的學(xué)科比較多，涉及的知識比較繁雜，但是臨床路徑對于患者的入徑有著嚴(yán)格的要求，病種相對單一，診療流程固定，學(xué)生能夠通過流程對單一疾病進行系統(tǒng)地了解。但指導(dǎo)教師需要對病例進行部分?jǐn)U展，提出相關(guān)內(nèi)容進行病例討論，并要求學(xué)生在病例討論結(jié)束后及時總結(jié)。

將臨床路徑應(yīng)用于心血管外科臨床教學(xué)，不僅能有效提高學(xué)生對疾病的規(guī)范化認(rèn)識，更易于臨床學(xué)生在疾病診療時間軸上對基礎(chǔ)知識點的掌握，更易于對于局部解剖知識建立一個立體的解剖圖像及分解練習(xí)外科操作。

［1］ 伍 靜，陳本會，劉 洪，等.混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者臨床路徑的構(gòu)建和應(yīng)用研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(2):510 －512.

［2］ 顧亞明，季寶軼，張連豐.臨床路徑管理對改進醫(yī)療質(zhì)量的作用分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(3):33 －34.

［3］ 段玉印，張桂敏，何建超.心血管外科教學(xué)中引入案例教學(xué)法的效果分析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，(6):111－112.

［4］ 蔡瑜嬌，馬小干.提高臨床診斷學(xué)教學(xué)效果初探［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(1):48.

［5］ 胡 榮，張 倩，馮 華.臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中幾個重要問題的探討［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(6):413.