吳小軍，沈文浩，周占松 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是泌尿男科最常見的疾病之一，隨著人口老齡化的加快，ED患者正逐年增加，對中老年男性的生活質量影響很大。按需服用磷酸二酯酶V型抑制劑(Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors，PDE5I)治療 ED，效果良好，但對器質性ED療效欠佳。可膨脹性陰莖假體(陰莖三件套假體)植入術，是ED治療的三線療法，對器質性ED具有十分重要的臨床意義［1］。掌握陰莖假體植入術是泌尿男科醫(yī)師的重要手術技巧，也是進修醫(yī)生、醫(yī)學生需要了解和熟悉的重要操作技術。本文將如何使進修醫(yī)生、醫(yī)學生了解陰莖三件套假體植入術原理，熟悉手術技巧的帶教體會報告如下。

1 術前相關知識講解和準備

陰莖假體種類:臨床常用的假體分為非膨脹型陰莖假體和可膨脹型陰莖假體。前者又分為機械性假體和可延伸半硬假體兩種，可膨脹假型體分為單件套、兩件套和三件套。三件套的主要結構包括陰莖圓柱體，水泵和儲水囊三部分，假體的粗細、長短、硬度均可調節(jié)，勃起與“疲軟”接近生理狀態(tài)，隱蔽性良好，患者及伴侶的滿意度均很高。因此，三件套假體是迄今為止最成功的陰莖假體。

手術適應證:①重度器質性ED患者，包括直腸、膀胱及前列腺癌根治術后、脊髓損傷、骨盆骨折引起后尿道損傷、糖尿病、嚴重的Peyronie’s病、陰莖海綿體嚴重纖維化等所致ED;②對非手術治療，包括口服藥物、海綿體注射血管活性藥物或尿道內給藥等途徑治療無效的ED患者;③無明顯手術禁忌證;④患者精神心理狀態(tài)正常，其本人及家屬均要求接受手術［2］。

術前準備:對患者及其伴侶進行心理咨詢，大多數(shù)患者往往在決定手術之前已經歷過其他治療，且未獲成功，多有抑郁、自卑甚至悲觀等心理。因此，術者及其助手應理解、尊重患者，告知患者手術后可能會出現(xiàn)的情況，如術后陰莖長度較正常勃起狀態(tài)會縮短1～2 cm，可能會出現(xiàn)自發(fā)性膨脹，陰莖勃起時可能出現(xiàn)陰莖脹痛等。但也要告訴患者，手術對性欲和射精功能沒有影響，讓患者對假體植入術有正確的認識。術前3 d用抗菌肥皂清洗皮膚，需要注意的是術前在病房不能清除手術區(qū)毛發(fā)(備皮)，不需要留置導尿，是在患者進入手術室后，麻醉后由術者親自備皮，再進行術區(qū)消毒。其目的是預防提前1 d病房備皮時皮膚的微小傷口致使細菌進入傷口的可能性，從而避免術后切口感染，甚至手術失敗。講解中可結合陰莖假體的圖片或錄像，有條件結合假體的實物，讓學生更好的了解陰莖假體。

2 手術過程、技巧及假體工作原理講解

手術入路有3種，包括冠狀溝下、陰莖陰囊交界處、恥骨下，其中陰莖陰囊是最常用的徑路。置入16F雙腔氣囊尿管，于陰莖陰囊交界處下方1.0 cm處切開約3 cm，逐層分開，暴露尿道，分離出雙側陰莖海綿體，將一側海綿體的白膜切開約2.0 cm，用不同型號海綿體擴張器逐步擴張海綿體腔［3-4］。此時，應向學生講解，手術較易遇到的問題就是海綿體擴張困難，如近端擴張不完全，柱體可能會向后滑動，致陰莖變短;而遠端擴張不充分，可導致龜頭缺乏支撐，向腹側彎曲，性交時插入困難。測量陰莖海綿體長度，選用合適圓柱體型號，將假體放置到位。經腹股溝外環(huán)口向恥骨后膀胱前間隙鈍性分離，將水囊置于膀胱前間隙，水囊充水生理鹽水約60 mL。在陰囊皮膚與肉膜之間植入充吸泵，連接導管。假體植入成功后，術者試著操控假體達到半勃起狀態(tài)，同時應向學生介紹假體的工作原理，有條件可讓助手操作充吸泵。

3 常見并發(fā)癥防治與處理講解

陰莖假體植入術的并發(fā)癥分為術中、術后兩種情況。術中有可能出現(xiàn)白膜穿孔、假體戮出尿道及海綿體交叉穿孔等，術后則可能出現(xiàn)感染、糜爛、陰莖腫痛、陰莖壞死、陰莖頭塌陷和假體移位等［5-6］。機械故障主要有假體折斷、圓柱體膨出或破裂、導管扭曲、漏夜和水泵失靈等［7］。感染是假體植入術最嚴重的并發(fā)癥，雖然隨著技術的改進和抗生素的應用，感染的風險降至1%以下，但感染一旦發(fā)生，必須取出假體。

并發(fā)癥預防要點:①術前應用抗生素，會陰部清洗、手術室備皮、術中操作等均應嚴格無菌操作［8］。②圓柱體長度選擇要合適，測量海面體隧道長度要準確，如測量結果介于2個型號之間，應選擇小一號的假體，再適當“戴帽”延長。③術中可能出現(xiàn)海綿體交叉穿孔、白膜穿孔及尿道穿孔等，這多因手術操作粗暴、海綿體擴張方向不正確或過度擴張引起，應引起重視。④一旦發(fā)生白膜穿孔，尤其是遠端穿孔，需術中立即行海綿體白膜修補。若發(fā)生尿道穿孔，則應立即終止假體植入術，先行尿道修補并留置尿管，待穿孔愈合后再二期行假體植入術。陰莖海綿體交叉穿孔一般不需修補。⑤切開陰莖海綿體時，應盡量靠近海綿體腳，使延長體長度小于等于3 cm，避免術后陰莖勃起時下彎。⑥充吸泵與圓柱體及儲液囊之間的連接管不宜過長，連接管、水囊或充吸泵內不能進入較多空氣或血塊，導管不能扭曲或夾傷，以防出現(xiàn)機械故障。

由于此類手術在國內開展還不太普遍，大多數(shù)醫(yī)學生及部分進修醫(yī)生沒有接觸過這樣的手術，甚至還沒聽說過此種手術。因此，應向他們比較詳細的介紹陰莖假體的種類、手術適應癥、術前準備、手術技巧及術后并發(fā)癥的處理等知識。雖然并發(fā)癥發(fā)生后處理有一定難度，但應讓學生明白，只要注意上述預防要點，發(fā)生率是很低的。

［1］ Yohannes E，Chang J，Tar MT，et al.Molecular targets for diabetes mellitus-associated erectile dysfunction［J］.Mol Cell Proteomics，2010，9(3):565－578

［2］ 朱選文，戴玉田.陰莖假體在勃起功能障礙治療中扮演的角色及意義［J］.中國男科學雜志，2009，，23(5):1 －3

［3］ 余 謙，林之楓，李 錚.陰莖假體植入術治療勃起功能障礙［J］.醫(yī)學新知雜志，2007，17(3):143 －144.

［4］ 郭 峰，范醫(yī)東.陰莖假體植入術在ED中的應用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師雜志，2001，(11):22 －23.

［5］ 方建偉，陳慧興，寧 曄，等.陰莖假體再次植入術原因分析與治療體會［J］.中國男科學雜志，2010，24(10):49 －52.

［6］ 銀志英，何春紅.三件套可膨脹陰莖假體植入術的手術配合體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2011，13(13):162 －163.

［7］ 俞紅蘭，馬慧仙.陰莖假體植入的手術配合［J］.護理與康復，2005，4(6):439.

［8］ 毛秀麗，吳治敏，曾 俊.1例陰莖完全離斷再植術的手術配合［J］.局解手術學雜志，2009，18(4):291 －292.