唐 晶 張俊杰 杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院骨科 杭州 311100

姚新苗 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨傷科

我院自2007年5月—2011年2月,采取分期治療的方法治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折25例，取得較滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組25例，男16例，女9例，年齡17～58歲，平均36歲；左側(cè)14例，右側(cè)11例；開放性損傷按Gustilo分型：ⅢA型9例，ⅢB型14例，ⅢC型2例；骨折部位：脛腓骨上段5例，中段11例，下段9例；致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷8例，重物砸傷7例；合并傷：顱腦損傷4例，腹腔出血3例，其它部位骨折6例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 一期手術(shù)：均在受傷8h內(nèi)開始實(shí)施手術(shù)。行外固定支架加負(fù)壓引流技術(shù)治療9例，行清創(chuàng)加外固定術(shù)治療16例。術(shù)前完善相關(guān)檢查，充分了解患者的全身狀況，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)耐受性，糾正休克狀態(tài)。在連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。嚴(yán)格按規(guī)范步驟進(jìn)行清創(chuàng)，用3%雙氧水浸泡并刷洗傷口2～3次，預(yù)防厭氧菌感染。根據(jù)傷口的情況必要時(shí)可適當(dāng)沿肢體縱軸擴(kuò)大傷口，以充分暴露傷口深部，剪除已撕裂或挫傷而失活的皮膚。在保留組織的完整性的前提下，徹底清除挫傷、撕碎和失去活性的筋膜、肌肉和肌腱;肌肉損傷切至切口滲血及鉗夾有收縮為止;切除污染和受挫壓的肌腱時(shí)以出現(xiàn)正常組織為標(biāo)準(zhǔn)，盡量保留肌腱以待二期手術(shù)。對(duì)污染嚴(yán)重的骨折端，可以鑿除或咬除骨皮質(zhì)0.5cm，用刮匙刮除污染的骨松質(zhì)時(shí)需深達(dá)1cm，注意去除無組織聯(lián)系或者失去活性的小骨片，盡量保留與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片，以減少骨缺損程度。清創(chuàng)完畢后再用生理鹽水、聚維酮碘及3%雙氧水溶液反復(fù)沖洗傷口。充分止血，在無張力情況下能直接縫合皮膚予以一起關(guān)閉傷口，然后進(jìn)行外固定架固定。如創(chuàng)口處皮膚存在缺損，且骨、神經(jīng)、血管等重要組織有外露，難以行一期直接縫合的，清創(chuàng)徹底后先用外固定支架固定，再裁剪與創(chuàng)面大小形狀相似的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（武漢VSD），將其覆蓋創(chuàng)面，縫合數(shù)針固定。用酒精紗布清潔創(chuàng)面周圍再脫脂，再用干紗布擦干后用生物透性薄膜封閉創(chuàng)面，覆蓋范圍應(yīng)超出創(chuàng)口邊界5 cm以上，接負(fù)壓和引流裝置。

二期手術(shù)：未使用負(fù)壓引流技術(shù)治療的患者在清創(chuàng)外固定術(shù)后1周或者傷口拆線后1周左右進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。使用負(fù)壓引流技術(shù)治療的患者在創(chuàng)面閉合傷口拆線后一周左右進(jìn)行。改內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間為一期清創(chuàng)外固定手術(shù)后8～45天，平均19天。本組25例全部應(yīng)用鎖定加壓鋼板進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，根據(jù)骨折斷端附近的軟組織情況決定鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)。以骨折斷端為中心，作6～8cm切口，盡量減少剝離骨膜，予以復(fù)位，透視證實(shí)脛骨復(fù)位良好、力線恢復(fù)后，潛行置入鎖定加壓鋼板，導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆孔并擰入鎖定螺絲釘。骨質(zhì)缺損者，行自體髂骨于骨折端缺損部位植骨，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素常規(guī)使用5～7天預(yù)防感染，清創(chuàng)外固定患者予以常規(guī)釘?shù)雷o(hù)理，傷口及時(shí)換藥處理，根據(jù)術(shù)后X線片的情況可酌情調(diào)整外固定架。對(duì)使用負(fù)壓引流技術(shù)治療的患者回病房后吸引管連接中心負(fù)壓，壓力維持在0.5～0.8 mPa，保持引流管的通暢，并注意引流量的大小。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況可選擇直接縫合、創(chuàng)面植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。若皮膚發(fā)生部分壞死需再次行清創(chuàng)加負(fù)壓引流技術(shù)處理。

3 治療結(jié)果

一期行外固定支架加負(fù)壓引流技術(shù)治療9例中，6例經(jīng)1次負(fù)壓引流技術(shù)治療后采用直接縫合法創(chuàng)面愈合；有3例經(jīng)2次或2次以上負(fù)壓引流技術(shù)治療后采用植皮法創(chuàng)面愈合。一期行清創(chuàng)加外固定支架固定治療16例中，經(jīng)過及時(shí)換藥處理，傷口愈合12例，經(jīng)過二次清創(chuàng)后創(chuàng)面愈合4例。25例中除1例存在嚴(yán)重血管損傷者行截肢術(shù)外，24例經(jīng)過8～24個(gè)月，平均13個(gè)月隨訪，均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間6～14個(gè)月，平均8個(gè)月。參照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)12例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)88%。

4 討論

4.1 高能量損傷軟組織床保護(hù)的重要性 近年來，隨著城市化、工業(yè)化的發(fā)展以及汽車的普及，高能量損傷致脛腓骨開放性骨折病例日趨增多。在處理此類骨折時(shí)，若不注重保護(hù)軟組織床，選擇合適的治療方案，容易導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果。目前骨科界所推崇的BO理論基本內(nèi)涵就是在骨折復(fù)位固定過程中，重視骨的生物學(xué)特性，最大程度地保護(hù)骨折局部的血供，而不騷擾骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。其核心宗旨是保護(hù)骨的血供。上世紀(jì)90年代，國(guó)外學(xué)者提出的損傷控制理論，主張損傷早期手術(shù)需盡量簡(jiǎn)化，避免實(shí)施復(fù)雜手術(shù)所造成的二次打擊以及惡性循環(huán)，避免出現(xiàn)致死三聯(lián)征，帶來了治療結(jié)局的改善。近年來該理論逐步在骨科領(lǐng)域得到推廣，GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折一般都屬于高能量損傷，按照損傷控制理論，早期的治療原則是挽救生命，減少再損傷和二次打擊。本組病例均在損傷控制理論和BO理論核心指導(dǎo)下進(jìn)行治療，早期手術(shù)及時(shí)謹(jǐn)慎關(guān)閉創(chuàng)面，外固定架簡(jiǎn)單有效的固定，最大程度地保護(hù)骨折局部的血供，盡可能少破壞骨折附近軟組織，給軟組織修復(fù)和骨折愈合提供良好的條件，加快骨折愈合，減少截肢和無功能肢體的發(fā)生。

4.2 分期治療的必要性 開放性骨折是骨外固定架的使用指征之一，GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折一期采用鋼板內(nèi)固定，因要部分剝離骨膜和附近軟組織，造成軟組織再次損傷，容易導(dǎo)致感染、骨折延遲愈合、骨不連甚至截肢的發(fā)生，不符合BO理論的觀點(diǎn)。由于脛骨具有軟組織覆蓋少、局部血運(yùn)差等解剖特點(diǎn)，加之外固定架有兼顧創(chuàng)口及骨折兩方面的優(yōu)點(diǎn)，外固定支架便成為許多學(xué)者治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的首選[2]，但因GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折屬于高能量損傷，軟組織床嚴(yán)重?fù)p傷，貿(mào)然行內(nèi)固定手術(shù)容易發(fā)生感染甚至截肢等嚴(yán)重后果，而使用外固定架固定后，部分患者創(chuàng)面仍然難以一期閉合，需要對(duì)軟組織進(jìn)行管理。骨折愈合和軟組織的恢復(fù)可能需要較長(zhǎng)一段時(shí)間，外固定架固定雖然給軟組織管理提供便利，但可產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，單獨(dú)長(zhǎng)期使用外固定架，骨折不愈合率較高，待軟組織條件許可后，二期改外固定為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能鍛煉和骨折愈合，減少了骨折不愈合的幾率。我們采用分期治療，早期治療宗旨是修復(fù)軟組織，后期宗旨是骨折內(nèi)固定，目標(biāo)是達(dá)到骨折端力學(xué)及生物學(xué)環(huán)境的雙重優(yōu)化[3]。

4.3 關(guān)于改內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 本組改內(nèi)固定手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇清創(chuàng)外固定術(shù)后1周或者傷口拆線后1周左右進(jìn)行。未使用負(fù)壓引流技術(shù)治療的患者，一期清創(chuàng)術(shù)后1周左右，傷口無紅腫無滲出，查血沉和C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，可早期行內(nèi)固定手術(shù)；使用負(fù)壓引流技術(shù)治療的患者，傷口拆線或者創(chuàng)面愈合后，拆除外固定架同時(shí)更換小腿石膏，1周后復(fù)查血沉和C反應(yīng)蛋白若在正常范圍內(nèi)，則進(jìn)行切復(fù)鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

通過對(duì)本組25例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者的分期治療，我們體會(huì)，分期治療是GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折比較理想的治療方案，早期應(yīng)用外固定支架，可使骨折端初步穩(wěn)定，減少疼痛，有利于軟組織的修復(fù)。但早期手術(shù)的原則是簡(jiǎn)單有效，安全關(guān)閉窗口，避免對(duì)軟組織床造成再次損傷;二期微創(chuàng)原則下對(duì)骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能加速骨折的愈合，減少骨不連的發(fā)生，便于護(hù)理和功能鍛煉，能顯著提高患肢的功能。

[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop，1983，（178）：7-25.

[2]王 弘.外固定器結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ度開放性脛腓骨骨折[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19（6）：37-38.

[3]龔偉華，朱振安，孫月華.脛腓骨開放性骨折的分期治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25（4）：221.