王建華 浙江省金華市人民醫(yī)院 金華 321000

呼吸機機械通氣是治療慢性阻塞性肺?。–OPD）呼吸衰竭的有效手段。筆者回顧性分析呼吸機機械通氣治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，探討前白蛋白（Pre－Alb）水平對機械通氣治療時間的影響，以利于臨床實際工作中控制不利因素，盡早使患者脫離呼吸機。

1 臨床資料

2008年6月—2011年2月在我院ICU住院機械通氣治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者56例，其中男 40例，女 16例，年齡 49～89歲，平均（68±12）歲。所有病例均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺病診治指南》標準，呼吸衰竭符合第7版《內(nèi)科學(xué)》診斷標準。上述病例按撤機前前白蛋白水平分為≥250mg/L組（A組）和＜250mg/L組（B組）。A組男 20例，女4例，平均年齡（74±6）歲。B 組男 20例，女 12例，平均年齡（70 ±10）歲。兩組患者性別構(gòu)成及年齡具可比性（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者撤機前均給予抗炎、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持等治療。機械通氣應(yīng)用：開始一般采用CMV或IPPV模式。如無呼吸窘迫出現(xiàn)轉(zhuǎn)換SIMV+PSV 模式，參數(shù)設(shè)置：頻率 14～16次，I:E=1.5～2，潮氣量 8～10 mL/kg，F(xiàn)iO240%～50%，PEEP 3～6 cmH2O。根據(jù)血氣分析調(diào)整參數(shù)，保持PaO2＞80 mmHg，PaCO230～35 mmHg。機械通氣撤離一般采用SIMV+PSV過渡撤機方法，SIMV頻率由12次/min開始，逐漸下調(diào)至6次/min，準備撤機。呼吸機撤機指征：①導(dǎo)致患者呼吸衰竭需要機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除。②患者意識清楚，沒有持續(xù)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，有自主呼吸能力，自主咳痰能力好轉(zhuǎn)。③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＞150～200mmHg，呼氣末正壓（PEEP）＜5～8cmH2O，吸入氧濃度≤40%～50%，分鐘通氣量＜15L/min，動脈血pH≥7.25。慢性阻塞性肺?。–OPD）患者動脈血pH＞7.3，動脈血氧分壓＞50 mmHg，吸入氧濃度＜0.35。④血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓，不需血管活性藥治療或只需小劑量血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘≤5 μg/kg[1]。為縮短撤機時間，也可采用CPAP撤機。撤除機械通氣改套管內(nèi)吸氧，根據(jù)病情如咳嗽吞咽反射正?？紤]拔管，否則繼續(xù)留置吸氧，吸氧流量為2～4L/min。

撤機成功的標準為停用有創(chuàng)呼吸機24 h以上未再進行有創(chuàng)機械通氣。

2.2 監(jiān)測指標 有創(chuàng)機械通氣撤機前1天或當天抽取靜脈血檢測血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（pre－Alb）和血常規(guī)檢查。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSSl5.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher’s精確計算概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

A組機械通氣時間平均（15.5±4.3）天，脫機后24 h內(nèi)再次機械通氣1例。B組機械通氣時間平均（34.2±2.8）天，脫機后24h內(nèi)再次機械通氣9例。B組的機械通氣時間與脫機后再次機械通氣數(shù)均大于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組撤機前血生化指標、血常規(guī)及動脈血氣分析比較，A組血總蛋白（TP）、白蛋白（ALb）、pre－Alb均高于 B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組實驗室指標檢測比較（±s）

表1 兩組實驗室指標檢測比較（±s）

注：與 B組比較，△P＜0.05

組別n/例TP/（g/L）Alb/（mg/L）pre-Alb/（mg/L）WBC/（×109/L）RBC/（×1012/L）Plt/（×109/L）A組 24 69.55±4.33△ 38.21±3.45△ 266.00±13.30△ 10.92±5.59 4.52±0.58 142.10±28.46 B組 32 56.51±8.21 28.03±5.17 89.00±19.80 10.84±5.14 4.41±0.63 158.32±53.82

4 討論

長期機械通氣患者應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易出現(xiàn)負氮平衡，總體蛋白合成速度下降，呼吸肌因營養(yǎng)不良和失用性肌萎縮，導(dǎo)致其張力、收縮力和耐受力大幅度下降，進而發(fā)生呼吸肌疲勞[2]。Delmore[3]指出機械通氣患者的血清低蛋白水平可影響脫機能力和患者預(yù)后。營養(yǎng)不良對COPD患者的影響主要為：①呼吸肌力量和呼吸肌耐力下降，呼吸肌疲勞，呼吸機依賴，撤機困難。②表面活性物質(zhì)生成減少，肺順應(yīng)性降低，呼吸功增加。③呼吸中樞對缺氧的敏感性降低，呼吸驅(qū)動功能受損。④免疫功能受損，易并發(fā)感染，且感染不易控制。⑤白蛋白降低引起血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致肺水腫。⑥呼吸道內(nèi)皮修復(fù)功能受損[4]。對機械通氣患者，加強營養(yǎng)支持治療，保持正氮平衡，對早日實現(xiàn)脫機至關(guān)重要。白蛋白能準確反映營養(yǎng)情況，但由于白蛋白半衰期長達20天，不能及時反映營養(yǎng)情況的變化。

前白蛋白（pre－Alb）是肝臟合成的糖蛋白，半衰期約1.9天，瓊脂電泳時位于白蛋白之前，其血清濃度可反映肝臟合成和分解蛋白的功能。血清pre－Alb是負急性時相蛋白，所以許多因素如嚴重感染及較大的損傷等都可以使之減低，故可作為營養(yǎng)不良的診斷和監(jiān)測指標。

本研究中，兩組患者在一般情況、治療、生命體征無顯著性差異的情況下撤機，A組機械通氣時間、24 h內(nèi)再次機械通氣數(shù)均少于B組（P＜0.05），主要原因是營養(yǎng)狀況的不同。提示前白蛋白降低時撤機存在一定的風(fēng)險。動態(tài)監(jiān)測前白蛋白情況有助于了解患者營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。

［1］中華醫(yī)學(xué)會.重癥醫(yī)學(xué)分冊·臨床技術(shù)操作規(guī)范[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：159-160.

［2］錢天鴻.營養(yǎng)支持對機械通氣患者的預(yù)后影響［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16（6）:964.

［3］Delmore BA.Levine’s framework in long-term ventilated patients during the weaning course［J］.Nurs Sci Q，2006，19（3）：247-258.

［4］顧宇彤，蔡映云.慢性阻塞性肺病的營養(yǎng)治療［J］.醫(yī)師進修雜志，2001，24（1）:8.